Dossier clinique : 0066 - Auteur : Dr. A. LEBRETON - CHU de Nantes, cardiologie

Mr X., 78 ans consulte pour la survenue de douleurs thoraciques (A) d’apparition récente (B) dont la fréquence s’aggrave (C). Il n’a pas d’antécédents particuliers, ses facteurs de risque cardiovasculaire sont une HTA (D) et une hypercholestérolémie (E). Ses douleurs sont survenues à la montée d’une côte (F) constrictives (G) et irradient dans le bras gauche (H). Elles cèdent quelques minutes après l’arrêt de l’effort (I). L’examen clinique retrouve des bruits du cœur réguliers et un souffle systolique 3/6 au foyer aortique irradiant dans les carotides (J) ; il n’y a pas de signes d’insuffisance cardiaque (K). L’auscultation pulmonaire est normale et il n’y a pas de souffle vasculaire.
 
Sommaire du dossier 0066

Question 1
Quels sont les deux diagnostics à évoquer ? Indiquez les éléments en faveur de chaque diagnostic.
Question 2
Quelle est l’information auscultatoire qui manque pour étayer l’un de vos diagnostics ?
    Réponse :
    Disparition du B2

    Total des points de la question : 10
Question 3
Quel examen demandez-vous en priorité ? (5 points) Quels sont les éléments que vous recherchez ?
    Réponse :
    Echocardiographie (5).
    Valve aortique calcifiée (3) mouvement valvulaire diminué (3) une augmentation du gradient transvalvulaire aortique et particulièrement du gradient moyen (3) permettant de calculer la surface de la valve aortique qui est diminuée en dessous de 1 cm2 (3). Evaluation du retentissement du rétrécissement aortique calcifié par le calcul de la fonction VG (2), recherche d’une hypertrophie ventriculaire gauche (2) ou d’une dilatation de l’aorte ascendante (2). Recherche d’une hypertension artérielle pulmonaire par la mesure de l’insuffisance tricuspide (1). Recherche d’autres valvulopathies (1).

    Total des points de la question : 20
Question 4
Quel examen est contre-indiqué et pourquoi ?
    Réponse :
    Epreuve d’effort (5), risque de mort subite à l’effort (5)

    Total des points de la question : 10
Question 5
Vous retenez le diagnostic de rétrécissement aortique. Quelles sont les 3 principales étiologies du rétrécissement aortique ?
    Réponse :
    Maladie de Monckeberg (5)
    Rétrécissement aortique congénital évolutif sur bicuspidie (3)
    Rhumatisme articulaire aigu (2)

    Total des points de la question : 10
Question 6
Quelles sont les complications qui peuvent survenir chez ce patient ?
    Réponse :
    Insuffisance cardiaque avec dyspnée d’effort au début puis de repos (2)
    Malaise et mort subite (2)
    Endocardite (2)
    Hyperexcitabilité ventriculaire (1)
    Trouble de la conduction (1)
    Embolies calcaires systémiques (1)
    Hémorragies digestives (1)

    Total des points de la question : 10
Question 7
Vous posez l’indication d’une chirurgie valvulaire. Quel bilan préopératoire prévoyez-vous ?
    Réponse :
    Bilan biologique (NFS, plaq VS, Iono, Urée créat, Groupe rhésus RAI) (1)
    ECG (1)
    EFR (1)
    Doppler des vaisseaux du cou (2)
    Coronographie (3)
    Panoramique dentaire et examen stomatologique (3)

    Radio de sinus et examen ORL (3)
    Consultation d’anesthésie (1)
    Zéro à la question si pas de consultation ORL et stomato

    Total des points de la question : 20
Question 8
Le bilan ne retrouve pas d’autres anomalies que le rétrécissement aortique. Quel geste chirurgical proposez-vous et dans quel délai ? Quel traitement médical instituez-vous en attendant la chirurgie ?
    Réponse :
    Remplacement valvulaire chirurgical (3) sous CEC (1) par une bioprothèse (3) en semi urgence (2).
    Pas de traitement médical en dehors des ATB pour prévenir l’endocardite si soins dentaires (1)
    Si prescription de TNT zéro à la question.

    Total des points de la question : 10