Dossier clinique : 0060 - Auteur : F BAUER, Cardio pneumologie - CHU de Rouen

Monsieur X. 54 ans, grand fumeur à 40 paquets/année non sevré, est hypertendu depuis 4ans . Il est traité par metoprolol 100 mg /jour ( bêta bloquant )
Sa BPCO, connue depuis 5 ans, ne se manifeste que par deux épisodes infectieux bronchiques par an et ne comporte pas de traitement particulier entre ces infections. Son médecin traitant souhaite avoir un avis cardiologique car sa pression artérielle reste élevée à 3 consultations successives ( # 1 : 152/88 mm Hg , # 2 : 156/86 mm Hg , # 3 : 146/80 mm Hg ) Il n’a aucune plainte fonctionnelle et son examen clinique est normal.
 
Sommaire du dossier 0060

Question 1
Quel est le bilan de son hypertension artérielle ?
Question 2
Quel est l’objectif tensionnel à atteindre chez ce patient ?
    Réponse :
    A – en l’absence de diabète associé
    B – en présence de diabète de type 2

    - Absence de Diabète: PAS < 140/90 mm Hg (10 points)
    - Diabète de type 2 + : PAS < 130/80 mm Hg (10 points)

    Total des points de la question : 20
Question 3
S’agit-il d’une hypertension artérielle résistante ? Quels éléments à l’interrogatoire allez-vous rechercher pour expliquer la mauvaise réponse aux Bêta-bloquants ?
    Réponse :
    Non, il ne s’agit pas d’une HTA résistante (5 points)

    A l’interrogatoire, recherche :
    Mauvaise observance thérapeutique (2 points)
    Consommation importante de sel (2 points)
    Intoxication alcoolo- (tabagique persistante) (2 points)
    Consommation importante de thé ou de caféine (1 point)
    Sédentarité (1 point)
    Prise d’AINS, de corticoïdes, de vasoconstricteurs nasaux (1 point)
    Consommation de glycérrhizine (1 point)

    Finalement, vous optez pour l’ajout d’un diurétique retard de type indapamide 1.5 mg/j (diurétique). Vous revoyez le patient 3 mois plus tard pour une dyspnée. Il vous apprend que depuis 3 ou 4 jours, il tousse, crache et a une fièvre à 38°5. Son expectoration est purulente. L’auscultation fait entendre des râles bronchiques et sibilants dans les deux champs. La dernière poussée d’infection bronchique remonte à 3 mois et avait justifié une hospitalisation de quelques jours en pneumologie.

    Total des points de la question : 15
Question 4
Quel est votre diagnostic ? Quel traitement prescrivez-vous ? Justifiez votre réponse.
    Réponse :
    Séjour hospitalier semi récent (2 points)
    Sujet à risque (diabète, HTA) (2 points)
    Elargir le spectre d'un traitement probabiliste (2 points)
    Augmentin 1g 3 fois par jour (2 points)
    Ou Rocéphine IM 1 g/j (2 points)
    Durée du traitement : 7 jours (2 points)
    Kinésithérapie respiratoire de drainage (3 points)

    Après une semaine de traitement, les signes bronchiques et la fièvre ont disparu mais le malade reste dyspnéique à l’effort avec des sibilants persistant à l’auscultation.
    L’exploration fonctionnelle respiratoire montre un syndrome obstructif avec VEMS à 40 % de la valeur théorique et un VEMS/CV à 50 %

    Total des points de la question : 15
Question 5
Quelles autres informations attendez-vous de cet examen complémentaire ?
    Réponse :
    Préciser l'importance de la distension ( VR , VR /CPT)
    le degré de réversibilité du syndrome obstructif (4 points)
    un défaut d'hématose avec désaturation et hypoxémie avec ou sans hypercapnie sur (4 points)
    mesure des gaz du sang faite en air ambiant (2 points)

    Total des points de la question : 10
Question 6
Quelles sont vos prescriptions à visée pneumologique pour le mois à venir ?
    Réponse :
    Kinésithérapie respiratoire (2 points)
    Contrôle gazo , EFR dans un mois (2 points)
    Arrêt des ß bloquants (3 points)
    Bronchodilatateur longue action systématique par voie inhalée (2 points)
    Bronchodilatateur inhalé courte action à la demande (2 points)
    Corticothérapie inhalée du fait de la sévérité du syndrome obstructif et de la fréquence des exacerbations (2 points)
    Examen ORL et stomatologique (2 points)

    Total des points de la question : 15
Question 7
Quelle proposition thérapeutique faîtes-vous vis à vis de l'hypertension artérielle ?
    Réponse :
    Maintien du diurétique et ajout d’un (IEC ou ARA 2 ou Inhibiteur calcique ou central) (5 points)

    Total des points de la question : 5