Dossier clinique : 0054 - Auteur : Cardiologie - CHU de Rouen

Mr S., âgé de 62 ans, consulte aux Urgences en raison d'une dyspnée d'aggravation rapidement progressive, à l'effort puis au repos, et d'une orthopnée, dans un contexte fébrile.
Ce patient ancien horticulteur, présente dans ses antécédents : une hypertension artérielle nécessitant une quadrithérapie (ALDOMET 500 mg : 2/j, LOXEN 50 2/j, LASILIX 20 : 1/j), un tabagisme actif à 35 paquets année.
A l'interrogatoire, on retrouve une toux grasse, des expectorations purulentes, ainsi qu'une toux et des expectorations muqueuses matinales quotidiennes depuis cinq ans. A son entrée, le patient est subfébrile (température 38°1), hypertendu (TA 18/10) et tachycarde (Fc 100/mn). Il présente une fréquence respiratoire à 28/mn et une saturation en oxygène à 88 % sous 3 litres d'oxygène. A l'auscultation pulmonaire, on retrouve des râles crépitants bilatéraux, remontant à mi-champ, et un frein expiratoire (sibilants ?). A l'auscultation cardiaque, on perçoit un bruit de galop, sans souffle associé. On retrouve une turgescence jugulaire, un reflux hépato-jugulaire et des oedèmes des membres inférieurs prenant le godet. Les mollets sont souples, indolores, sans signe de Homans.
A l'entrée, les examens biologiques effectués sont les suivants :
NFS : GB 12 900 g/l ; PNN 8640 g/l ; PNB 0 ; PNE 0
Urée 4,2 mmol/l, créatinine 59 mmol/l, natrémie 135 mmol/l, kaliémie 3,6 mmol/l
Protéine C reactive 143 UI/l ; troponine 0 ; D-dimères négatifs
Gaz du sang sous 3 litres d'O² : pH 7,38 ; Pa CO² 6,51 kPa ; Pa O2 7,4 kPa ; HCO3- : 29,3 ; saturation 88 %.
Radiographie thoracique : cardiomégalie et opacités alvéolaires, floues, mal limitées, bilatérales, symétriques et périhilaires.
ECG en annexe.
 
Sommaire du dossier 0054

Question 1
Comment interprétez-vous l'ECG ?
Question 2
Comment interprétez-vous la gazométrie sous 3 litres d'O² par minute ?
    Réponse :
    Hypoxémie
    Hypercapnie
    Acidose respiratoire compensée

    Total des points de la question : 10
Question 3
Quels diagnostics évoquez-vous à partir des données cliniques et complémentaires du patient ?
    Réponse :
    Insuffisance cardiaque gauche sur cardiopathie hypertensive
    Exacerbation de BPCO
    Surinfection bronchique

    Total des points de la question : 10
Question 4
prescriptions faites-vous aux Urgences ?
    Réponse :
    Position demi assise
    Oxygénothérapie : pas plus de 3 l
    Garde veine : G 5 % sans NaCl
    Régime sans sel strict
    Diurétiques : Lasilix IV
    Corticoïdes par voie IV (Solumedrol)
    Aérosols Atrovent + Bricanyl
    Antibiothérapie (1 pt) après E.C.B.C.
    Kinésithérapie de drainage bronchique
    Anticoagulation par HBPM

    Total des points de la question : 24
Question 5
Quels sont les éléments de surveillance aux Urgences ?
    Réponse :
    Saturation, fréquence respiratoire
    Tension artérielle
    Pouls
    Diurèse
    Température

    Total des points de la question : 15
Question 6
A distance, quel examen effectuerez-vous pour établir la sévérité de l'atteinte cardiaque sous-jacente ? Que recherchez-vous ?
    Réponse :
    Echographie cardiaque :
    Evaluation de la fonction systolique, mesure de la fraction d'éjection
    Evaluation de la fonction diastolique
    Evaluation des valves cardiaques
    Doppler cardiaque : recherche d'une HTAP
    Mesure des volumes des cavités cardiaques et de l'épaisseur des différentes parois cardiaques
    Recherche d'une hypertrophie du septum et d'un septum paradoxal

    Total des points de la question : 25
Question 7
A distance, quel examen effectuerez-vous pour établir la sévérité de l'atteinte broncho-pulmonaire sous-jacente ? Que recherchez-vous ?
    Réponse :
    EFR boucle débit-volume, spirométrie plethysmographie
    Mesure du transfert (TLCO)
    Recherche d'un syndrome obstructif
    Reversibilité aux B2

    Objectif : chiffrer le syndrome obstructif. Préciser le degré de distension et de l'emphysème.

    Total des points de la question : 10