Dossier clinique : 0051 - Auteur : G. Nouvet, Pneumologie - CHU de Rouen

Monsieur M. a 78 ans. Il a fumé 20 cigarettes par jour de l’âge de 20 ans à l’âge de 60 ans. Il a arrêté de fumer en prenant sa retraite de charcutier.
Il est hospitalisé le 6 décembre 2005 pour un épisode pulmonaire aigû ayant débuté brutalement la veille par une douleur basi-thoracique droite avec fièvre à 40°, frissons, obésité ancienne.

On retient dans ses antécédents :
- une obésité ancienne
- une bronchite chronique reconnue depuis 6 ans et responsable d’une dyspnée à la marche depuis 2 ans . Le pneumologue consulté il y a 2 ans avait fait une radiographie pulmonaire qui montrait des signes de distension et un cœur de volume normal. L’exploration fonctionnelle montrait un VEMS/CV à 60 % de la valeur théorique avec une gazométrie articulée normale au repos. Des bronchodilatateurs inhalés avaient été prescrits.

Le 6 décembre 2005, vous recevez le malade aux urgences et vous notez une toux avec expectoration purulente, une dyspnée de repos, une cyanose des lèvres, une tachycardie régulière, la persistance d’une fièvre à 39 °, l’absence de signe clinique d’insuffisance cardiaque et une conscience normale . L’auscultation pulmonaire fait entendre un foyer de râles crépitants de la base droite et des signes d’encombrement bronchique . La radiographie pulmonaire (face-profil) confirme l’existence d’un foyer de condensation pulmonaire du lobe inférieur droit . Les gaz du sang mesurés en air ambiant sont les suivants :
- Pa 02 : 8.25 -Kpa Pa C02 6,30 - Bicarbonates : 28 mmol/l - pH : 7,36
 
Sommaire du dossier 0051

Question 1
Comment interprétez-vous ces résultats gazométriques ?
Question 2
Quels autres examens complémentaires demandez-vous en urgence ?
    Réponse :
    Hémocultures : 2 avant le début du traitement – Fièvre >38,5° C ; frissons
    NFS, VS, CRP (recherche d’une polynucléose neutrophile)
    ECB des crachats
    TGO, TGP, Phosphatases alcalines, Glycémie
    Urée, Créatininémie
    Antigènurie, Légionelle

    Total des points de la question : 15
Question 3
Quelles sont vos prescriptions pour les 24 premières heures ? Justifiez votre réponse
    Réponse :
    Thérapeutiques
    Oxygénothérapie ? 2 litres/mn ; lunettes (surveillance pH ; capnie)
    Antibiothérapie par voie IV type Amoxi – Acide clavulanique, 1 g x 3 par jour
    Réhydratation
    Sujet à risque
    Bronchopathie chronique obstructive
    Hypoxémie hypercapnique
    Obésité
    Surveillance
    Gazométrie – Saturation O2
    Examen clinique - Foyer pulmonaire – Cyanose – Sueurs – Conscience – Pouls – TA et diurèse
    Autres propositions acceptées
    C 3 G ou Fluoroquinolone anti pneumo

    Total des points de la question : 28
Question 4
Quels sont les risques évolutifs dont vous craignez l’apparition chez M. M. au cours des premiers jours d’hospitalisation ?
    Réponse :
    Liés à la maladie actuelle
    Choc septique Pleurésie : para-pneumo ou purulente
    Infection à distance : otite – méningite – arthrite
    Liés au terrain
    Insuffisance respiratoire décompensée (aggravation)
    Liés au traitement
    Allergie ou intolérance aux ? lactamines ou aux autres antibiotiques

    Total des points de la question : 20
Question 5
A J 13 , M. M. va bien ; les signes d’infection ont disparu. La radiographie montre une régression importante du foyer pulmonaire. Son exploration fonctionnelle montre une VMS/CV à 40 % de la valeur théorique, une CPT à 120 % de la théorique avec une VR à 115 % de la valeur théorique.
Comment interprétez-vous ces résultats ? Quelles prescriptions faîtes-vous à la sortie ?
    Réponse :

    Syndrome obstructif sévère avec distension thoracique
    Maladie broncho-emphysémateuse
    Thérapeutiques Corticothérapie inhalée (VEMS ? )
    ? mimétiques de longue durée d’action inhalés
    Atropiniques inhalés ? Théophyllinique
    Kinésithérapie de drainage et de rééducation – réentraînement à l’effort
    Perte pondérale
    Vaccination antigrippale et anti pneumo
    Suivi pneumologique
    Exploration fonctionnelle respiratoire dans 3 mois – gazométrie
    Contrôle endoscopique des bronches (risque de cancer bronchique)
    Recherche d’une hypertension artérielle pulmonaire (écho cœur)
    Discuter une polysomnographie si signe d’appel
    Radiographie pulmonaire

    Total des points de la question : 30