Dossier clinique : 0031 - Auteur : M. LELOET – M. GEHANNO - CHU de Rouen, Examen du C.S.C.T. (2ème session) 2006-2007

Monsieur Z…, 39 ans, mécanicien automobile, consulte pour une douleur lombaire aiguë évoluant depuis 48 heures. Elle est survenue au décours immédiat d'un effort de soulèvement d'une pièce de 20 kg environ au cours de son activité professionnelle. Cette lombalgie est intense (EVA douleur 6/10) et s'accompagne d'une impotence fonctionnelle marquée. Elle siège au niveau lombaire bas et n'irradie pas aux membres inférieurs.
Dans les antécédents, trois ou quatre épisodes de douleur lombaire aiguë, un asthme de l'enfance asymptomatique depuis plus de 20 ans et une goutte ayant donné lieu à trois ou quatre accès du gros orteil.
Il est en bon état général, n'a pas de fièvre. L'examen physique est difficile du fait de la douleur. Le rachis lombaire est très limité en flexion et lors des inclinaisons latérales. Il existe une contracture paralombaire à prédominance droite. L'examen neurologique des membres inférieurs est normal de même que le reste de l'examen physique. Son poids est de 75 kg.
 
Sommaire du dossier 0031

Question 1
Comment appelle-t-on ce type de lombalgie ?
Question 2
Connaît-on avec certitude la structure anatomique généralement en cause dans ce type de lombalgie ? Si oui laquelle ?
    Réponse :
    On ne connaît pas la structure anatomique en cause même si classiquement le disque est souvent suspecté.

    Total des points de la question : 5
Question 3
Quelle est la durée d'évolution moyenne habituelle de cette pathologie ?
    Réponse :
    5 à 7 jours en moyenne

    Total des points de la question : 5
Question 4
Des examens d'imagerie vous paraissent-ils nécessaires ? Si oui le(s)quel(s) ? Justifiez votre réponse.
    Réponse :
    Tableau typique de lombalgie aiguë commune ou lumbago, évoluant depuis 48 h.
    Aucun symptôme ou signe évocateur d'une lombalgie symptomatique.
    Toute imagerie est donc inutile.

    Total des points de la question : 10
Question 5
Le lieu et le moment de survenue de cette pathologie vous paraissent-ils justifier une action spécifique de votre part ?
    Réponse :
    Oui, la rédaction d’un certificat médical initial
    décrivant les lésions et les séquelles possibles
    pour une déclaration en accident de travail

    Total des points de la question : 10
Question 6
Que conseillez-vous à ce patient à propos de ses activités privées et professionnelles ?
    Réponse :
    Pas de repos strict au lit systématique.
    - Si la douleur est intense, il pourra observer 1 à 3 jours de repos ; il faut toutefois l'inciter à poursuivre dans la mesure de ses possibilités ses activités quotidiennes et ses activités privées.
    - Sur le plan professionnel, il faut l'inciter à poursuivre ses activités en évitant les tâches les plus pénibles.
    - Il faut lui expliquer qu'un alitement prolongé risque de "déconditionner" sa colonne vertébrale, prolonger son incapacité, rendre chronique sa lombalgie et retarder la reprise normale de l'activité professionnelle.

    Total des points de la question : 15
Question 7
Rédigez la première prescription médicamenteuse
    Réponse :
    Les AINS n'ayant pas fait la preuve d'une efficacité supérieure aux antalgiques au cours des lombalgies, les antalgiques sont recommandés en première intention :
    - paracétamol 3-4 g/j (insuffisamment efficace compte tenu de l'EVA douleur)
    - mieux, paracétamol + codéine : 4 à 6 comprimés / j ou
    - paracétamol + dextropropoxyphène : 4 à 6 comprimés / j, ou
    - Tramadol 100 : 300 mg / j ou
    - Tramadol + paracétamol : 4 à 6 comprimés / j
    - dans tous les cas, un myorelaxant peut être associé (tétrazépam ou thiocolchicoside)

    Total des points de la question : 10
Question 8
Retenez-vous le diagnostic d'accès de goutte ? Argumentez
    Réponse :
    Non, il ne s'agit pas d'un accès de goutte puisque l'aspect du gros orteil est normal.
    - Il s'agit très vraisemblablement d'une sciatique L5 gauche compte-tenu de l'atteinte du gros orteil associée à une lombalgie, à une irradiation de la face postéo-externe de la jambe, d'autant qu'il a des antécédents de lombalgie aiguë.

    Total des points de la question : 10
Question 9
Rédigez la première prescription médicamenteuse pour les trois jours suivants.
    Réponse :
    Dans la sciatique commune (ici présumée d'origine discale) la prescription d'AINS a fait la preuve de son efficacité : par exemple :
    - Vol arène 75 LP (diclofénac)
    - Apranax 550 (naproxen)
    - Bi-Profenid 150 (ketoprofène)

    Y associer un traitement antalgique :
    - paracétamol 3-4 g/j (insuffisamment efficace compte tenu de l'EVA douleur)
    - mieux paracétamol + codéine : ou
    - paracétamol + dextropropoxyphène :, ou
    - Tramadol 100 : ou
    - Tramadol + paracétamol :

    Un myorelaxant de type tétrazépam ou thiocolchicoside peut être associé.

    Total des points de la question : 15
Question 10
Le patient vous demande un certificat pour son employeur pour qu’il ne soit plus amené dans l’avenir à porter des charges lourdes. Donnez vous suite à sa demande et si oui, en quels termes ?
    Réponse :
    Non.
    - Un tel certificat est sans valeur et est une violation du secret professionnel
    - Il faut envoyer le patient voir son médecin du travail

    Total des points de la question : 10