Dossier clinique : 0029 - Auteur : Angers - ANGERS

Vous êtes interne de garde aux urgences médicales. Un homme de 45 ans est amené par sa femme pour une fièvre et une toux persistante. Il est fumeur (35 paquets année) et gros buveur. Il a été splénectomisé il y a 3 ans suite à un accident de la voie publique.
Les premiers symptômes auraient débuté il y a 72 heures avec l’apparition brutale d’une douleur basi thoracique gauche. Le patient est par ailleurs asthénique depuis plusieurs semaines.
A l’examen, le patient est pâle, couvert de sueurs et présente une toux grasse avec expectoration blanchâtre. La fréquence cardiaque est à 115/min, la pression artérielle à 100/ 65 mmHg, la fréquence respiratoire à 26/min et la température à 39,5 °C.
L’examen pulmonaire révèle une matité de la base gauche et à l’auscultation des crépitants et un souffle tubaire de la partie inférieure du champ pulmonaire gauche. Le murmure vésiculaire est diminué dans cette zone.
La langue est saburrale et il existe une circulation collatérale abdominale. Le patient est nauséeux. Vous notez un débord hépatique de 2 travers de doigt. Le reste de l’examen clinique est sans particularité notable.
Les données biologiques sont les suivantes : Gaz du sang (air ambiant) : pH= 7,28 PaCO2 = 51 mmHg PaO2 = 60 mmHg HCO3- = 21,5 mmol/l SaO2 = 90 %. NFS : Globules blancs 19.000/mm3 ; Hb 11,3 g/dl ; Plaquettes 320.000/mm3 ; VGM 102 fl. TCA 40/35 ; TP 65 % ; Fibrinogène 5,5 g/l. Na+ 130 mmol/l ; K+ 5,2 mmol/l ; Cl- 88 mmol/l ; CO2 tot 23 mmol/l ; Urée 14 mmol/l ; Créatinine 135 micmol/l ; Protides 80 g/l ; Transaminases 1,5 N ; GammaGT 4 N ; CRP 230 mg/l.

Radiographie thoracique de face  
Sommaire du dossier 0029

Question 1
Quel diagnostic évoquez-vous en priorité ? Sur quels arguments ?
Question 2
Comment interprétez-vous les données biologiques ?
    Réponse :
    GdS : acidose mixte (3), hypoxie/hypercapnie (2)
    NFS : anémie macrocytaire (1) liée à l’exogénose (0,5)
    Iono/BH : trou anionique augmenté (1), valeur (1), hypothèse lactique (1), Hyperhydratation intra-cellulaire (1), Insuffisance rénale (1) de profil fonctionnel (0,5), car rapport urée/créatinine (1), hyperkaliémie (1) de transfert (1) et liée à l’insuffisance rénale (1) Syndrome inflammatoire (1)

    Total des points de la question : 17
Question 3
Quel(s) autre(s) examen(s) demandez-vous en urgence ? Pourquoi ?
    Réponse :
    Hémocultures (3….0 à la question si absent), Antigènes urinaires (1) légionelle et pneumocoque (1), ECBC (1) BK crachat ou tubage (1), Sérologies legionelle (1)

    Total des points de la question : 9
Question 4
Quel germe suspectez-vous en priorité ? Sur quels arguments ?
    Réponse :
    Pneumocoque ou streptococcus pneumoniae (2) car exogenose (1), splénectomie (1), lobaire franche (0,5), début brutal (0,5)

    Total des points de la question : 5
Question 5
Décrivez les modalités de votre antibiothérapie.
    Réponse :
    Bi-antibiothérapie (2) par voie parentérale (1), bactéricide (1), à bonne diffusion pulmonaire (1), active sur les germes suspectés (1), commencée dès les prélèvements effectués (1) et secondairement adaptée à l’antibiogramme (1). Classes acceptées amoxicilline ou amoxicilline-ac clavulanique ou cefotaxime ou ceftriaxone (2) + fluoroquinolone ou macrolide (2)

    Total des points de la question : 12
Question 6
Peu de temps après son admission l’état du patient se dégrade : il présente des frissons, est plus polypnéique (FR = 32/min) avec une SpO2 à 88 %, et apparaissent des marbrures des deux genoux et une cyanose des extrémités. La fréquence cardiaque est à 130/mn. La pression artérielle est à 86/40 mmHg, et ce malgré un remplissage vasculaire de 1500cc de sérum salé à 9 ‰. Vous prescrivez un remplissage vasculaire supplémentaire de 500cc sérum salé qui n’améliore pas la situation. Le patient n’a pas émis d’urine depuis son admission une heure auparavant.

Quel diagnostic évolutif posez-vous? Justifiez votre réponse.
    Réponse :
    Choc septique (3) à point de départ pulmonaire (1) car existence d’un sepsis (2) et PAS < 90 mmHg (2) malgré remplissage vasculaire de 2000cc (3), marbrures (2), oligo-anurie (1).

    Total des points de la question : 12
Question 7
Quelles sont vos mesures thérapeutiques (sans la surveillance) ?
    Réponse :
    Hospitalisation (3) en USI ou Réanimation (2). Repos au lit strict (1). Pose d’une deuxième VVP de bon calibre (ou VVC) (1)
    Oxygénothérapie au masque à haute concentration (ou 02>12l/min) ou VNI (5 au total pour soit 02 à haute concentration, soit VNI, soit VM).
    Utilisation de drogues vaso-actives (3) (Dopamine ou Noradrénaline) (1) adaptées aux données cliniques (1).
    Prévention du Gayet-Wernicke par vitamino thérapie B1-B6 (1)

    Total des points de la question : 18
Question 8
Vous revoyez ce patient 1 mois après guérison de cet épisode. Quel traitement préventif lui proposez-vous ?
    Réponse :
    Vaccination anti-pneumococcique (2) ; Antibioprophylaxie au long cours (2)

    Qualité de la présentation et de la rédaction : 10 points

    Total des points de la question : 4