Dossier clinique : 0025 - Auteur : - CHU d'Amiens

Patient de 49 ans, éthylisme et tabagisme chronique, pris en charge par le SAMU pour troubles de la conscience. A l’arrivée au domicile du patient : pression artérielle 60/40 mmHg, pouls presque imprenable, marbrures au niveau des genoux, pâleur intense, Glasgow 3, pâleur, T° 35°5C, Dextro 3,2 mmo/l, mydriase bilatérale réactive. L’interrogatoire de la famille révèle une hospitalisation pour ascite il y a 6 mois.
 
Sommaire du dossier 0025

Question 1
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Donner les arguments en faveur de chacune d’elle. Quelle est la plus probable ?
Question 2
Détaillez votre prise en charge initiale au domicile du patient.
    Réponse :

    Interrogatoire du patient si possible et de la famille
    Traitement antérieur
    Recherche de toxique
    Deux Accès veineux périphériques
    Remplissage
    Décubitus latéral
    Réchauffement
    Appel du SAMU
    Intubation et ventilation mécanique

    Total des points de la question :
Question 3
Le patient est transféré aux urgences après stabilisation hémodynamique : pression artérielle 85/65 mmHg, SaO2 98%, T° 30°C, Fc 114/min. Biologie : - Globules blancs 32 800 /mm3 (90% PNN), Hémoglobine 4,1 g/dl (VGM 98 µ3), plaquettes 81 000/mm3 - TP < 10%, TCA 29/70 - TGO 1752 UI/l, TGP 417 UI/l, bilirubine 23 µmol/l, phosphates alcalines 40 UI/l - Na+ 142 mmol/l, K+ 4,3 mmol/l, chlore 99 mmol/l, réserve alcalines 7 mmol/l, protides 31 g/l, phosphore 4 mmol/l, glycémie 5,6 mmol/l - créatininémie 162 µmol/l, urée 17 mmol/l - Gaz du sang : pH 6,80, pCO2 14, pO2 319, SaO2 99, lactates 13 mmol/l ECG : tachycardie sinusale. Radiographie pulmonaire : ICT < 0,5, pas de lésion parenchymateuse. Quelles anomalies biologiques relevez-vous ?
    Réponse :

    Hyperleucocytose à PNN,
    anémie sévère,
    thrombopénie,
    cytolyse hépatique,
    hypoprotidémie, hyperphosporémie,
    TP bas (CIVD ? Insuffisance hépatique ?)

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Question 4
Comment interprétez-vous les anomalies gazométriques ? Calculer le trou anionique. Quelles hypothèses formulez-vous pour expliquer ces anomalies ?
    Réponse :

    Acidose
    Métabolique
    partiellement compensée
    avec hyperlactatémie et trou anionique
    Calcul du TA (142+4,3 – 99 + 7= 144,3-106= 38,3) donc élevé pour une normale entre 12 et 16.
    Trou anionique non expliqué par le taux de lactate,
    recherche d’une intoxication avec substance exogène.

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Question 5
Le patient est intubé et ventilé, hospitalisé en réanimation et la cause initiale est retrouvée et traitée. Néanmoins lors de la prise en charge du patient une infirmière se pique avec une aiguille souillée de sang provenant du patient. Quelle est votre conduite vis-à-vis de l’infirmière dans les premières heures ?
    Réponse :

    Désinfection de la plaie :
    savon,
    puis immersion 5’dans l’eau de javel diluée ou dakin Cooper, ou polyvidone iodée
    Urgences pour déclarer l’accident du travail, mentionner risque d’exposition virale.
    Tests VIH (test rapide),
    VHB,
    VHC
    au patient et
    à l’infirmière transmis au médecin du travail.
    Si le patient est VIH + connu, ou si statut inconnu, traitement post exposition avec la trithérapie standard (AZT + 3TC + LOPINAVIR RITONAVIR) dans les 4 heures, et ensuite consultation de suivi avec le référent accident d’exposition au sang de l’hôpital.
    Si le patient est ag HBs + connu et le soignant non vacciné il faut injecter des ig humaines anti HBs.

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Question 6
Après 8 jours d’hospitalisation, apparition d’une fièvre à 39°C et d’un infiltrat alvéolaire basal droit, associés à une hyperleucocytose, une hypoxémie, et des aspirations trachéales sales. L’aspiration trachéale retrouve de très nombreux cocci gram positif en amas. Quelle est votre hypothèse diagnostique la plus vraisemblable ? Justifiez. Quel traitement mettez- vous en route ?
    Réponse :

    Pneumopathie
    nosocomiale
    basale droite
    à cocci gram positif (probable staphyloccoque)
    Antibiothérapie
    par vancomycine ou teicoplanine
    par voie intra veineuse.

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Question 7
Le patient est finalement extubé après 20 jours d’hospitalisation. Une insuffisance rénale persiste nécessitant une hémodialyse toutes les 48 heures. Le patient sort de réanimation et les dialyses sont suspendues pendant 4 jours malgré une anurie persistante. Au 5ème jour apparait une détresse respiratoire. A l’auscultation pulmonaire, crépitants bilatéraux. Quel est le diagnostic le plus probable ? Justifiez. Quelles sont vos autres hypothèses diagnostiques ? Justifiez.
    Réponse :

    Diagnostic :
    oedème pulmonaire hémodynamique ou cardiogènique sur surcharge volémique et insuffisance rénale.
    Autres :
    SDRA,
    pneumopathie bilatérale nosocomiale
    Justifications :
    Insuffisance rénale
    Anurique
    Surcharge volémique progressive
    Pas de dialyse pendant 4 jours.

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Question 8
Quel traitement mettez-vous en route dans les 2 premières heures ?
    Réponse :

    furosémide à forte dose,
    dérivés nitrés,
    oxygène voire CPAP
    hospitalisation en réanimation,
    morphine.
    Hémodialyse

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Question 9
La famille acquiert la conviction qu’il s’agit d’une infection nosocomiale : quel est le régime de responsabilité applicable aux infections nosocomiales vis-à-vis des établissements de santé ? La réponse est elle différente entre établissements publics et privés ?
    Réponse :

    L’établissement est responsable des infections nosocomiales
    L’établissement n’est pas responsable si il apporte (c’est à lui de l’apporter)
    La preuve d’une cause étrangère à l’origine de l’infection
    La loi est la même pour les établissements de santé
    Qu’ils soient publiques ou privés

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