Dossier clinique : 0010 - Auteur : V ALUNNI-PERRET - CHU de Nice

Vous recevez dans votre service hospitalier un homme de 65 ans, alcoolo-tabagique (consommation de tabac évaluée à 100 paquets années), en raison de la survenue d’hémoptysies à répétition et d’une altération de l’état général. Il est également porteur d’un diabète non insulino-dépendanta et d’une hypertension artérielle. Il est apyrétique et non dyspnéique.
 
Sommaire du dossier 0010

Question 1
La radiographie du poumon qu’à fait réaliser son médecin traitant est ci jointe. Quels sont les deux examens complémentaires à réaliser en priorité dans le cadre de votre suspicion diagnostique ? Justifiez.
Question 2
Quelles précautions médicales prenez vous avant de réaliser ces investigations ?
    Réponse :
    Eliminer les contre indications (1 )
    A jeun (1)

    Pour la fibroscopie bronchique :
    après vérification du bilan d’hémostase (1) (TP, TCA, plaquettes sanguines)

    Pour le scanner thoracique avec injection de produit de contraste :
    en l’absence d’allergie à l’iode (1)
    en l’absence de traitement antidiabétique par biguanide et en assurant une bonne hydratation (1)
    après contrôle du taux de créatinine sanguine (1)

    Total des points de la question : 6
Question 3
Avant de faire réaliser ces investigations, quelles obligations médicolégales devrez vous respecter ? Quelles en sont ses caractéristiques ?
    Réponse :
    - délivrer une information (4)
    - loyale claire appropriée au cas du patient (3)
    - expliciter l’utilité de réaliser cet examen (2)
    - expliquer les risques fréquents ou graves normalement prévisibles (3)
    - informer sur les autres solutions possibles ou alternatives diagnostiques (1)
    - informer sur les conséquences prévisibles en cas de refus (1)

    - cette information se fera sauf impossibilité (1)

    Total des points de la question : 15
Question 4
Qu’attendez vous de cette démarche ?
    Réponse :
    recueil du consentement (4)
    qui sera donc éclairé (1}

    Total des points de la question : 5
Question 5
Le diagnostic que vous suspectiez est confirmé. Le patient aimerait que vous informiez son cardiologue du diagnostic. En avez vous le droit ? Justifiez
    Réponse :
    oui (3 )
    afin d’assurer la continuité des soins (3)
    et de déterminer la meilleure prise en charge possible ( 2)

    Total des points de la question : 8
Question 6
Un de vos confrères (qui est aussi un voisin de votre patiente) vous téléphone, pour avoir de ses nouvelles. Que lui répondez vous ?
    Réponse :
    vous ne lui délivrez aucune information (4)
    le secret professionnel persiste entre deux médecins (4}
    dès lors qu’il n’existe pas de continuité de soins à assurer entre ces deux praticiens (4)

    Total des points de la question : 12
Question 7
Votre décision thérapeutique est prise et vous l’expliquez à votre patient. Celui-ci la refuse, n’acceptant pas de suivre vos conseils et déclare vouloir sortir « contre avis médical ». Que devez vous faire ?
    Réponse :
    s’assurer de l’absence d’urgence vitale ou immédiate (4)
    s’assurer qu’il est apte à comprendre les explications (discernant) (2}
    l’informer des risques encourus en l’absence de traitement (4)
    recueillir la preuve de l’information et du refus de soins par écrit (décharge) (3)
    et ensuite respecter sa décision (2)

    Total des points de la question : 15
Question 8
Votre patient est en conflit avec vous, et veut changer de médecin. Il exige que vous lui remettiez son dossier médical hospitalier. Que faites vous et quelle(s) pièces lui remettez vous le cas échéant ?
    Réponse :
    vous lui remettez les informations médicales demandées (5)
    sous forme de photocopies (2)
    car toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé (4)
    si elles sont formalisées (3)
    et si elles ont contribué aux soins (2) (diagnostic, traitement, prévention)
    des exemples : (3) : les comptes rendus d’explorations, d’examens, d’hospitalisation, les correspondances entre professionnels de santé
    à l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers (3) n’intervenant pas dans la prise en charge ou concernant un tel tiers

    Total des points de la question : 22