Auteur : Pr J Moscovici (CHU de Toulouse)
Dernière MAJ : 14/12/2004

Sommaire

Introduction

1 - Comment devient-on continent ?
2 - Quelles sont les causes d’anomalies de la continence ?
3 - Comment conduit-on l’examen clinique ?

4 - Quels examens complémentaires faut-il demander ?

Points essentiels

 


 

Introduction

Les troubles de la miction et de la continence chez l’enfant sont très fréquents. Si dans la majorité des cas, il s’agit d’un problème fonctionnel, il ne faut pas perdre de vue que dans certains cas, leur étiologie est organique, soit malformative, soit neurologique.
Seule une approche clinique soigneuse permet d’orienter le diagnostic et de poser l’indication d’éventuels examens complémentaires.

 

1 - Comment devient-on continent ?

- L’acquisition de la propreté diurne se fait en moyenne entre 18 et 30 mois et celle de la continence nocturne vers l’âge de 3 ans. On considère cependant comme normal qu’il y ait quelques imperfections de cette continence jusqu’à l’âge de 5 ans.

- Chez le nourrisson, le fonctionnement vésico-sphinctérien est automatique. Pour un remplissage vésical qui est faible, la miction survient par contraction de la vessie et relâchement du système sphinctérien. C’est le stade de vessie infantile.

- Lorsque l’enfant prend conscience du besoin d’uriner et de la nécessité de satisfaire le désir de son entourage de le voir propre, il apprend à retarder la miction en inhibant par contraction sphinctérienne la contraction de la vessie. C’est le stade de vessie immature. L’enfant acquiert la continence diurne et sa capacité vésicale augmente.

- Puis se réalisent les connexions avec les centres corticaux. L’enfant est alors capable d’inhiber ou de déclencher volontairement la miction. La continence nocturne est alors acquise. C’est le stade de vessie adulte.

- Au cours de la croissance, la capacité vésicale s’accroît, passant de 30 ml chez le nouveau-né à 300 ml ou plus chez l’adulte

 

2 - Quelles sont les causes d’anomalies de la continence ?

1/ LES PROBLEMES FONCTIONNELS

Ils représentent les étiologies les plus fréquentes et regroupent des situations variées. Il faut savoir les différencier des problèmes manifestement liés à une indiscipline. De nombreux enfants actuellement présentent des fuites car ils refusent de se plier à la contrainte d’uriner, préférant poursuivre leurs activités ludiques que d’aller aux toilettes. L’interrogatoire fait facilement le diagnostic, ces fuites avec impériosités étant uniquement diurnes et associées à des mictions rares.

A/ L’immaturité vésicale

C’est la persistance anormale du stade de vessie immature au delà de l’âge de 5 ans. La symptomatologie est celle d’une instabilité vésicale (vessie hyperactive) avec :
- une pollakiurie
- des impériosités, le besoin survenant au moment d’une contraction vésicale,
- des fuites, l’enfant n’étant pas capable d’opposer à cette contraction vésicale une réponse sphinctérienne suffisante
- une miction explosive, sous fort débit, du fait d’une hypertrophie vésicale réactionnelle
La nuit, il peut arriver que l’enfant se lève pour uriner, mais, le plus souvent il existe une énurésie associée.
Le traitement repose sur l’utilisation des anticholinergiques (Oxybutinine) et de mesures d’éducation.

B/ La dyssynergie vésico-sphinctérienne

C’est une pathologie de la phase mictionnelle, caractérisée par l’absence de relâchement sphinctérien au moment de la miction.
Elle peut survenir dans l’évolution d’une immaturité vésicale, l’enfant contractant tellement son système sphinctérien pour éviter les fuites qu’il n’arrive plus à l’ouvrir au moment de la miction.
Mais elle peut être aussi isolée, secondaire à de mauvaises habitudes. Elle survient parfois dans un contexte psychologique particulier ou dans une situation d’abus sexuels.
C’est une pathologie obstructive qui dans certaines formes sévères (syndrome de Hinman) peut conduire à une dégradation du haut-appareil, voire à une insuffisance rénale.
La symptomatologie comprend une dysurie, des fuites, une infection urinaire chronique du fait du résidu
Le traitement repose sur des mesures de rééducation. Un traitement anticholinergique est strictement contre-indiqué car il aggraverait le résidu.

C/ L’énurésie

Ce problème concerne près de 20 % des enfants de 5 ans. Il existe une tendance à l’amélioration spontanée avec l’âge, environ 15 % par an.
On parle d’énurésie nocturne isolée ou énurésie monosymptomatique lorsque l’enfant ne présente aucun trouble diurne associé.

2/ LES UROPATHIES MALFORMATIVES

Certaines malformations urinaires se traduisent par des troubles de la continence ou de la miction. Deux étiologies classiques sont l’implantation ectopique d’uretère chez la fille et les valves de l’urètre postérieur chez le garçon.

A/ l’implantation ectopique d’uretère chez la fille

L’uretère d’un système simple ou, plus souvent, l’uretère supérieur d’un système double peut s’implanter en dehors de la vessie et court-circuiter ainsi le système sphinctérien. L’abouchement se fait soit dans la partie terminale de l’urètre, soit à la vulve, soit dans le vagin.
Ceci entraîne des fuites d’urines permanentes, mais celles-ci sont entrecoupées de mictions normales, le fonctionnement de la vessie qui reçoit la ou les autres voies urinaires restant correct. Cette symptomatologie typique permet de faire le diagnostic. Les examens complémentaires préciseront la disposition anatomique.

B/ Valves de l’urètre postérieur chez le garçon

Cette obstruction urétrale, correspondant anatomiquement à des replis muqueux situés sous le veru montanum.

Elles se manifestent rarement par des troubles de la continence, associés à une dysurie et/ou une infection urinaire. La débitmétrie confirme l’obstruction.

3/ LES PROBLEMES NEUROLOGIQUES

Il faut y penser devant
- une incontinence urinaire sévère,
- une dysurie,
- des troubles de survenue secondaire,
- une incontinence anale associée.

A l’examen, on recherche
- un globe vésical,
- des pieds creux,
- des troubles de la sensibilité périnéale ou des membres inférieurs,
- une anomalie lombo-sacrée clinique ou radiologique.

 

3 - Comment conduit-on l’examen clinique d’un enfant ayant des troubles de la continence ?

L’étiologie des troubles de la continence et de la miction est parfois manifeste, que l’enfant présente une malformation urologique du bas-appareil urinaire (exstrophie vésicale…) ou un problème neurologique évident, congénital (myéloméningocèle…) ou acquis (myélite, traumatisme médullaire…). Mais dans la majorité des cas, l’étiologie n’est pas immédiatement évidente. L’approche clinique est alors fondamentale avec importance de l’interrogatoire et de l’examen clinique.

1/ L’INTERROGATOIRE

L’interrogatoire analyse :
- la période d’acquisition de la continence (âge, conditions, erreurs, comme la mise au pot très précoce…),
- la symptomatologie actuelle mais aussi passée, certains troubles ayant pu disparaître,
- le caractère ancien ou récent des troubles.

A/ La symptomatologie urinaire

- l’énurésie se définit comme une miction nocturne, complète, involontaire.
Il faut apprécier ses différents caractères, primaire (l’enfant n’ayant jamais été propre la nuit) ou secondaire (survenant après une période de continence nocturne normale plus ou moins longue), permanente ou intermittente, son abondance, le moment de survenue de la ou des mictions nocturnes.
- l’incontinence urinaire relève de mécanismes variés et correspond à des fuites d’urines plus ou moins abondantes, plus ou moins perçues, survenant le jour mais aussi la nuit. L’incontinence nocturne n’est pas toujours facile à différencier de l’énurésie.
- la pollakiurie est une augmentation de la fréquence des mictions. Un enfant doit normalement uriner 5 à 6 fois par jour
- l’impériosité mictionnelle se caractérise par l’urgence du besoin. Les enfants adoptent des attitudes caractéristiques pour éviter les fuites : accroupissement (squatting), trémoussements, croisement des jambes, le talon sur la vulve, pincement de la verge…
- la dysurie est parfois difficile à mettre en évidence cliniquement, surtout si elle est primaire. Il faut essayer de préciser l’aspect du jet, la durée de la miction, rechercher l’utilisation de la poussée abdominale.
- la retention d’urines est rare chez l’enfant. Il faut savoir qu’elle peut être en rapport non avec un problème urinaire mais avec une constipation.

B/ Les troubles associés

Il faut rechercher :
- des antécédents d’infection urinaire, soit à type de pyélonéphrite, faisant redouter un reflux vésico-urétéra associé, soit à type de cystite
- des troubles du fonctionnement ano-rectal, constipation ou encoprésie,
- des troubles de la motricité des membres inférieurs, retard d’acquisition de la marche, chutes fréquentes, fatigabilité…

2/ L’EXAMEN CLINIQUE

- l’examen de l’abdomen recherchera un globe vésical, une masse tumorale et sera éventuellement complété par un toucher rectal.
- les organes génitaux, autant chez le garçon que chez la fille, seront soigneusement examinés à la recherche d’une malformation.
- la région lombo-sacrée sera inspectée à la recherche d’une anomalie cutanée (touffe de poils, angiome, fossette, appendice…) ou osseuse, pouvant traduire une malformation médullo-rachidienne.
- les membres inférieurs seront examinés, à la recherche notamment de pieds creux.
- l’examen neurologique des membres inférieurs et du périnée étudiera la motricité, la sensibilité et les réflexes.

 

4 - Quels examens complémentaires faut-il demander ?

L’indication d’un bilan complémentaire sera basée sur les résultats de l’approche clinique.

1- Si on s’oriente vers un problème malformatif ou neurologique, ils sont fondamenteaux qu’ils soient à visée morphologique (échographie, cystographie…) ou à visée fonctionnelle (bilan sanguin, scintigraphie, bilan urodynamique…)

2- En cas de pathologie fonctionnelle :
- ils sont inutiles devant une énurésie nocturne isolée ou une symptomatologie typique d’immaturité vésicale.
- ils sont indiqués dans les autres cas, en particulier si la symptomatologie résiste à un traitement d’épreuve.

On proposera alors en première intention de réaliser :
- une échographie rénale et vésicale avec étude du résidu post-mictionnel
- une débitmétrie éventuellement couplée à une EMG du périnée par électrodes collées (surtout en cas de suspicion de dyssynergie vésico-sphinctérienne)

Il faut noter que l’urographie intra-veineuse n’a pratiquement plus d’indication chez l’enfant.
En cas d’infection urinaire associée, surtout si elle est fébrile, on réalisera une cystographie, en particulier pour rechercher un reflux, favorisé par le trouble mictionnel.
Lorsque le diagnostic est difficile, on complétera les explorations par un bilan urodynamique permettant d’avoir une idée précise du fonctionnement vésico-sphinctérien.

Le Bilan urodynamique :

 

Points essentiels

¤ Les troubles de la continence et de la miction sont fréquents chez l’enfant et peuvent être le témoin de situations très diverses.
¤ La démarche clinique est fondamentale, reposant sur un interrogatoire soigneux et un examen clinique complet.
¤ La symptomatologie peut être en relation avec un problème organique (malformation, vessie neurologique), même si cette situation est rare.
¤ Le plus souvent, il s’agit d’un problème fonctionnel, soit simple problème de comportement, soit dysfonctionnement vésico-sphinctérien. Il ne faut cependant pas le banaliser, celui-ci pouvant malgré tout être grave et compromettre la fonction rénale.
¤ L’approche clinique permettra de décider de l’utilité ou non d’examens complémentaires. Inutiles dans de nombreux cas, ils apparaissent fondamentaux dans d’autres pour d’une part faire le diagnostic exact et d’autre part définir la conduite à tenir thérapeutique.