DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Autres formes de hernie

· Hernie inguinale directe :

- Très rare chez l’enfant contrairement à l’adulte,
- Correspondant à un déficit musculo-aponévrotique ;

· Hernie crurale ou fémorale :

- Rare chez l’enfant (0,5 % des hernies de l’aine), touche plutôt les filles et le côté droit,
- La tuméfaction est située sous la ligne de Malgaigne ( tendue entre l’épine iliaque antéro-supérieure et l’épine du pubis), et en dedans des vaisseaux fémoraux;

Ligne de Malgaigne = arcade fémorale

L’hydrocèle

La tuméfaction est localisée à la bourse, alors que la région inguinale est normale. Cette tuméfaction est ferme, lisse et surtout transilluminable.

Kyste du cordon

Tuméfaction sur le trajet du cordon spermatique, arrondie, lisse, ferme, parfois sensible, située entre l’orifice inguinal superficiel et le testicule, palpé de manière indépendante.
Le kyste du cordon est transilluminable s’il est proche de la bourse. S’il se trouve à proximité de l’orifice inguinal cet examen ne pourra pas être réalisé, et on fera le diagnostic de kyste du cordon car celui-ci est abaissable et laisse libre l’orifice inguinal superficiel.

Ectopie testiculaire ou cryptorchidie

L’examen doit toujours commencer par palper le testicule dans la bourse afin d’éviter de confondre une simple cryptorchidie avec une hernie inguinale.

Adénopathies inguinales

La tuméfaction est alors plus externe, souvent multiple et parfois fixée au plan profond si elle est inflammatoire.
Les adénopathies inguinales se voient surtout après l’âge de 1 ou 2 ans.

COMPLICATION L’étranglement

· Diagnostic positif

- Pleurs inhabituels du nourrisson
- Vomissements parfois ;
- Tuméfaction douloureuse, dure, tendue, irréductible ;
- Si le diagnostic n’est pas fait dans les premières heures, les signes occlusifs vont s’installer avec vomissements et arrêt des matières et des gaz ;
- Augmentation de volume du testicule ou de l’ovaire

· Diagnostic différentiel

- L’étranglement herniaire est à évoquer devant toute tuméfaction inguinale douloureuse,
- Chez le nourrisson, il peut être parfois difficile de différencier en urgence un kyste du cordon un peu inflammatoire et une hernie inguinale étranglée. C’est le seul cas où une échographie peut éventuellement rendre service ;
- La torsion du pédicule spermatique sur cryptorchidie ou ectopie testiculaire est possible, mais l’absence de testicule dans la bourse est très évocatrice.

TRAITEMENT

But

Chez l’enfant, le but du traitement est la résection du canal péritonéo-vaginal ou du canal de Nück ; ce traitement est suffisant en soi et contrairement à l’adulte la réfection pariétale est inutile.

Modalités

L’intervention peut être faite, après 6 mois, en ambulatoire.
L »anesthésie est le plus souvent une anesthésie loco- régionale complétée par une anesthésie générale légère.

Technique

Incision horizontale dans le pli abdominal inférieur, puis résection du processus vaginal avec ou sans ouverture du canal inguinal.

Indications

Malgré la possibilité théorique de guérison spontanée, toute hernie inguinale diagnostiquée doit être opérée pour éviter tout risque d’étranglement herniaire.

· Hernie inguinale non compliquée

- Programmation de l’intervention dans les jours ou les semaines qui suivent,
- Expliquer à la famille comment réduire une hernie inguinale :

a) Après le biberon ou le repas pour éviter la récidive immédiate,
b) En poussant la hernie inguinale et en haut et en dehors.

- Expliquer à la famille les signes d’une hernie étranglée et la nécessité d’un traitement en urgence,
- Les techniques modernes d’anesthésie loco-régionales ont considérablement diminué le risque anesthésique : on peut donc opérer les jeunes nourrissons à partir du moment où il existe une équipe de médecins anesthésistes spécialisés chez l’enfant,
- Chez le prématuré l’intervention est effectuée avant la sortie de l’hôpital lorsque l’enfant pèse plus de 2000 g. En dessous de ce poids, il existe un risque de décompensation d’un état respiratoire précaire pouvant nécessiter une nouvelle intubation prolongée.

· Hernie de l’ovaire non compliquée

L’intervention est programmée « en semi urgence », dans les 2-3 jours qui suivent le diagnostic pour éviter tout risque d’étranglement, compromettant la vitalité de la gonade dans un très grand nombre de cas, même opérée en urgence.

· Hernie inguinale compliquée

- Il faut adresser l’enfant en urgence vers un centre spécialisé,
- S’il n’y a pas de signes faisant craindre une nécrose intestinale,on peut tenter de réduire cette hernie par taxis thérapeutique :

a) Prémédication par Valium * intra rectal ( 0,5 mg / kg ),
b) Repos pendant 30 minutes au calme dans une pièce sombre,
c) Réalisation d’une pression ferme et prolongée en haut et en dehors, toujours dans l’axe du canal inguinal, pour essayer de réintégrer le contenu de la hernie,
d) 2 possibilités :

* le taxis thérapeutique est efficace et la hernie inguinale est réduite : il s’agissait d’une hernie engouée, et la cure chirurgicale sera envisagée dans les 2-3 jours qui suivent ;
* la réduction est impossible : c’est une hernie inguinale étranglée nécessitant une intervention en urgence.

e) Contre-indications du taxis thérapeutique :

* hernie de l’ovaire étranglée, car la pression appuyée a toutes les chances d’endommager définitivement la gonade,
* hernie inguinale étranglée très évoluée avec des signes locaux très inflammatoires, un syndrome occlusif franc et une altération de l’état général. L’enfant sera opéré seulement après réanimation et corrections des troubles hydro-électrolytiques.

· Hernie inguinale et cryptorchidie

Réalisation de la cure chirurgicale de la hernie inguinale et abaissement testiculaire dans le même temps.

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