Auteurs : J. Cottalorda – B. De Billy – P. Chrestian

Expliquez les particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques des fractures de l'enfant, en insistant sur celles qui sont liées à la croissance.

Sommaire

Introduction

1 - Généralités
2 - Fractures particulières
3 - Formes étiologiques


Points essentiels

 


 

Introduction

Expliquez les particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques des fractures de l'enfant, en insistant sur celles qui sont liées à la croissance.

1 - Généralités

1.1. Particularités épidémiologiques

• La traumatologie infantile est la première cause de décès, la première cause de séquelle et d’indemnisation du dommage corporel chez l’enfant. C’est aussi le premier motif d’hospitalisation de l’enfant.
• Les garçons présentent plus de fractures que les filles (60% contre 40%).
• Le risque de fracture durant l’enfance est de 40% pour les garçons et de 27% pour les filles.
• La fracture est plus fréquente du côté non dominant.
• La fracture du poignet est la fracture la plus fréquente: 20 à 35 % des fractures de l’enfant.
• Le coude est une localisation fréquente de fractures nécessitant un traitement chirurgical.


1.2. Physiologie et physiopathologie

1.2.1. Particularités de l’os de l’enfant

1.2.1.1. Structure et résistance mécanique

L’os du petit enfant a une structure différente de celui de l’adulte, il est plus chargé en eau. Il est aussi mécaniquement moins résistant que celui de l’adulte. Une grande partie est constituée d’une maquette cartilagineuse (non visible sur une radiographie) qui va progressivement s’ossifier au cours de la croissance. Au fur et à mesure que l’enfant grandit, apparaissent au sein de cette maquette cartilagineuse des noyaux d’ossifications. En fin de croissance, toute la maquette cartilagineuse aura disparu et se sera ossifiée.
La luxation articulaire est exceptionnelle, l’os étant moins résistant que la capsule articulaire (pas luxation du coude ou de l’épaule mais fracture supra-condylienne du coude ou fracture du col chirurgical de l’humérus).

1.2.1.2. Rôle du périoste

C’est un allié précieux à respecter :
- Il a une résistance mécanique importante. Il est beaucoup plus épais que chez l’adulte.
Il est présent d’un cartilage de croissance à l’autre collé sur la métaphyse et l’épiphyse. Il fonctionne en hauban. Lors d’une fracture, il est souvent incomplètement rompu et permet de guider une réduction ou une stabilisation positionnelle du foyer de fracture.
- Il produit rapidement (en 2-3 semaines) un cal d’origine périosté (cal externe) qui noie la fracture d’un nuage osseux.
- Il permet de remodeler la fracture en effaçant les imperfections de la réduction .
Le remodelage se fait par résorption osseuse dans la convexité et apposition dans la concavité.

1.2.1.3. Le cartilage de croissance

- Il est présent aux deux extrémités des os longs.
- Il est mécaniquement faible. Il est peu résistant aux forces de traction axiale et de torsion.
- Beaucoup de fractures de l’enfant passent par ce cartilage de croissance.
- La complication la plus grave est la création d’un pont d’épiphysiodèse (destruction d’une partie ou de la totalité du cartilage) avec arrêt de croissance et perte de longueur (pouvant aller jusqu’à plus de 10 cm) et désaxation (jusqu’à plusieurs dizaines de degrés). Cette complication sera d’autant plus importante que l’enfant est jeune (il lui reste donc un fort potentiel de croissance) et que la fracture survient sur un des cartilage les plus actifs de l’organisme (prés du genou et loin du coude).

1.2.2. Traits et déplacements

- Certaines fractures sont analogues à celles de l’adulte : trait transversal, oblique long ou court, spiroïde, 3ème fragment.
- D’autres sont propres à l’ enfant :
• fracture en motte de beurre : il s’agit d’une plicature plastique d’une corticale métaphysaire.

• fracture en bois vert : une corticale est conservée alors que l’autre est rompu en une multitude d’esquilles.

arcuature : il n’y a pas de fracture mais une courbure plastique s’étendant sur toute la longueur de l’os (fibula, ulna)

• fracture sous périostée : l’os est fracturé mais le périoste est intact. Chez l’enfant jeune, ce périoste assure la solidité et les enfants peuvent parfois marcher malgré une fracture du fémur ou du tibia. Le diagnostic est porté sur une boiterie et une douleur à la percussion osseuse. La radiographie initiale est souvent normale. Parfois on devine un trait fracturaire. Ce n’est que 15 jours à 3 semaines plus tard qu’un cal osseux apparaîtra prouvant ainsi l’existence de cette fracture sous périostée.
• Fracture touchant le cartilage de croissance : décollements épiphysaires.
La classification de Salter et Harris permet de classer ces fractures et de donner dès l’accident un pronostic sur la croissance résiduelle.
Type 1 : Décollement épiphysaire pur. Le pronostic de croissance est bon.

Type 2 : Le trait de fracture emprunte le cartilage de croissance sauf à une extrémité où il remonte en zone métaphysaire. Le pronostic de croissance est habituellement bon.

Type 3 : Le trait de fracture emprunte le cartilage de croissance sauf à une extrémité où il devient épiphysaire. Le pronostic de croissance est compromis surtout s’il persiste un défaut de réduction, même mineur.

Il s’agit d’une fracture à trait intra-articulaire.

Type 4 : Le trait de fracture sépare un fragment épiphyso-métaphysaire. Le pronostic est souvent mauvais, même si la réduction parait satisfaisante.

Il s’agit d’une fracture à trait intra-articulaire.

Type 5 : C'est un écrasement du cartilage de croissance par un mécanisme de compression. Il n'est identifiable que par sa complication : le pont d'épiphysiodèse. C'est un diagnostic a posteriori.

1.2.3. Consolidation des fractures

- Le cal périphérique produit par le périoste est très volumineux et rapide chez l’enfant. Il englobe le foyer de fracture et permet la réalisation plus tardive du cal central.
- Le remodelage du cal se fait par apposition périostée du côté de la concavité du cal vicieux et résorption du côté de la convexité.
- les délais de consolidation sont de 6 à 8 semaines pour une fracture diaphysaire (fémur, jambe), 4 à 5 semaines pour une fracture métaphysaire (poignet), 3 semaines pour un décollement épiphysaire qui est très instable pendant quelques jours.

1.2.4. Fracture et croissance

1.2.4.1. Fractures à distance du cartilage conjugal

- Le remodelage du cal et la croissance épiphysaire vont atténuer ou corriger les cals vicieux.

La correction obéit à 5 règles :
* La croissance résiduelle doit être importante (avant 6-8 ans).
* La fracture doit être le plus proche possible de la métaphyse.
* La fracture doit être proche d’une métaphyse très fertile (“ loin du coude ou près du genou ”)
* Le mouvement de l’articulation voisine doit être dans le même plan que le déplacement de la fracture.
* Le cal vicieux rotatoire (décalage) ne se corrige jamais.
Il y a, par exemple, un fort potentiel de remodelage des fractures du quart inférieur des deux os de l’avant bras.
- Une poussée de croissance post-fracturaire va atténuer ou corriger les inégalités par chevauchements.
- Les séquelles les plus fréquentes après fracture chez l’enfant sont des inégalités de longueur des membres habituellement de quelques millimètres (proche du cm) mais parfois de plusieurs cm. La fracture stimule la croissance par hypervascularisation.

1.2.4.2. Fractures intéressant les zones de croissance

La complication la plus redoutable est le pont d’épiphysiodèse . Si le pont est central , il va entraîner un arrêt de croissance du cartilage de l’os atteint. Si le pont est périphérique, il va entraîner une déviation du cartilage de l’os atteint . Cette complication sera d’autant plus importante que l’enfant est jeune (il lui reste donc un fort potentiel de croissance) et que la fracture survient sur un des cartilage les plus actifs de l’organisme (près du genou et loin du coude).
La désépiphysiodèse est une chirurgie qui consiste à tenter de faire redémarrer le fonctionnement du cartilage de croissance. Elle consiste à cureter la zone où le cartilage de croissance est détruit et d’y interposer un matériau inerte (ciment, silastic, graisse). Cette chirurgie ne donne qu’environ 50% de succès. En cas d’échec, il faut faire des ostéotomies correctrices et des allongements de membre.

1.2.5. Particularités de l’enfant

- Pas de complications thromboemboliques : Il est donc inutile jusqu’à la puberté de prescrire des anticoagulants. A partir de la puberté, il faut discuter cette thérapeutique mais ne pas la prescrire systématiquement comme chez l’adulte. Elle est justifiée s’il y a utilisation de contraceptifs oraux, mais le risque est très faible jusqu’à la fin de la puberté.
- Peu de raideurs d'immobilisation. L’enfant récupère régulièrement une mobilité complète de ses articulations même après une immobilisation plâtrée prolongée en position non physiologique. Il n’y a donc pas d’indication de kinésithérapie en traumatologie infantile sauf cas exceptionnel.
- Les séquelles sont souvent de révélation tardive. Les plus fréquentes et les plus graves sont liées à la croissance. Il faut toujours faire des contrôles tardifs et en fin de croissance. Il faut prévenir les parents et en expertise prévoir une réévaluation en fin de croissance.

1.3 Clinique et paraclinique

Il n’y a pas de spécificité clinique pour les fractures de l’enfant sauf quand l’enfant est petit et que l’interrogatoire est difficile voire impossible. Les principaux signes cliniques dépendent de la localisation de la fracture et de son déplacement. On peut observer des douleurs, une attitude antalgique, un œdème, une déformation, une ecchymose, etc. Il faut rechercher une ouverture cutanée, des troubles vasculaires ou neurologiques. Si le diagnostic est suspecté cliniquement, la confirmation sera radiographique. Il est presque toujours inutile de demander des radiographies comparatives (mais l’interprétation des radiographies de l’enfant demande une certaine expérience). Les radiographies comparatives (difficultés de prise de vue du côté fracturaire en raison de la douleur) ne seront presque jamais prise avec la même incidence que le côté sain ce qui va rendre la comparaison entre les deux côtés très difficile. Il y a peu ou pas de place pour d’autres imageries complémentaires sauf cas particulier (scintigraphie pour des fractures du col du fémur pour juger de la vitalité de la tête fémorale).

1.4. Généralités thérapeutiques

L’enfant n’est pas un adulte en miniature. Il ne faut pas appliquer les raisonnements et les techniques de la traumatologie de l’adulte.
- Le but du traitement est d'assurer la meilleure réduction et la meilleure contention avec le minimum d'agression chirurgicale. Compte tenu des particularités de l'enfant, il faudra savoir parfois tolérer de petits défauts (à expliquer à la famille et au médecin traitant) plutôt que de proposer une technique plus invasive.
- Il faut respecter les structures propres à l’enfant : périoste et cartilage de croissance. Les ostéosynthèses par plaques ou par clous sont interdites avant la fin de la croissance.

1.4.1. Méthodes orthopédiques

Les méthodes conservatrices sont l’immobilisation plâtrée avec ou sans réduction, la traction continue, les dispositifs particuliers comme pour la méthode de Blount ou la plâtre pendant . Il ne faut pas hésiter chez l’enfant à immobiliser l’articulation sus et sous-jacente puisque la récupération de la mobilité est de règle. L’utilisation du plâtre classique est souvent préférable aux résines synthétiques sur une fracture fraîche. Le traitement orthopédique par plâtres permet parfois d’éviter un abord chirurgical mais il nécessite une surveillance particulière. A court terme, il faut surveiller la coloration et la chaleur cutané, la sensibilité et les points d’appui du plâtre (recherche de douleur et prévention d’escarres). A plus long terme, tout traitement orthopédique nécessite un suivi médical en consultation pour s’assurer qu’il n’existe pas de déplacement secondaire (radiographie systématique de contrôle à J + 8).

1.4.2. Méthodes chirurgicales

Les méthodes chirurgicales sont variées :
• l’embrochage.
• le vissage percutané par vis creuse monté sur des broches.
• l’embrochage centro-médullaire élastique stable (E.C.M.E.S.) est une méthode propre à la traumatologie infantile. Elle consiste à mettre des broches cintrées et béquillées dans le canal médullaire et obtenir ainsi une stabilité élastique du foyer. Toute force appliquée sur l’os provoque un déplacement avec retour élastique à l’état d’équilibre qui est l’état anatomique.
• Les fixateurs externes (Orthofix, Ilizarov) sont utilisés comme chez l’adulte en cas de fracture ouverte ou de fractures multiples pour éviter un télescopage.

1.5. COMPLICATIONS

1.5.1. Immédiates

Comme pour l’adulte, il s’agit d’ouverture du foyer, de complications vasculaires ou nerveuses. Cependant, il faut savoir que l’enfant se défend mieux contre l’infection et qu’il récupère plus facilement d’une lésion nerveuse.

1.5.2. Secondaires

• Le syndrome de loges et sa forme séquellaire (syndrome de Volkmann) est une complication redoutable par les séquelles qu’elle laisse. Le syndrome de Volkmann survient souvent après fractures du coude ou de l’avant bras traitées par plâtres avec un point de compression à la face antérieure du coude. Celui-ci entraîne une rétraction ischémique progressive des fléchisseurs. Le diagnostic repose sur des signes cliniques (douleurs, engourdissement, hypoesthésie mais conservation des pouls, difficulté à étendre les doigts) et sur la prise de pression des loges musculaires ou mieux son monitorage en cas de doute. Le traitement de la douleur sous toutes ses formes a rendu ce diagnostic difficile. En raison des conséquences médico-légales, il faudrait généraliser le monitorage des pressions des loges dans les circonstances à risque.
• Les pseudarthroses sont exceptionnelles chez l’enfant. Il ne s’agit souvent que de simple retard de consolidation qu’il suffit de traiter par une immobilisation un peu plus longue pour obtenir la consolidation. Elles peuvent être iatrogènes par dépériostage intempestif (fracture du condyle latéral).
• Les cals vicieux obéissent à des règles de remodelage osseux.
• L’infection sur matériel d’ostéosynthèse est rare et souvent de bon pronostic car l’ablation de la broche et une antibiothérapie sont souvent suffisantes pour obtenir la guérison.
• Le syndrome algo-dystrophique est exceptionnel chez l’enfant. On le rencontre surtout chez l’adolescente. Il y a généralement une hypofixation scintigraphique (forme froide propre à l’enfant). Le traitement est le même que chez l’adulte.

1.5.3. A distance

• Les nécroses sont exceptionnelles et concernent surtout la tête fémorale (après fracture du col), la tête radiale et le condyle externe du coude.
• Les raccourcissements et les désaxation par atteinte du cartilage de croissance.
• Les raideurs articulaires sont rares et généralement dues aux fractures articulaires.

 

2 - Fractures particulières

2.1 Fracture de clavicule

2.1.1 Fréquence

Parmi les plus fréquentes de l’enfant.

2.1.2 Mécanisme

Le mécanisme est soit un choc direct, soit un traumatisme indirect par chute sur le moignon de l’épaule, le coude ou le bras. Ces fractures peuvent aussi survenir lors d'un accouchement difficile (traumatisme obstétrical) en particulier dans la dystocie des épaules.

2.1.3 Diagnostic

Le diagnostic clinique est facile car l’enfant montre bien la localisation de sa douleur. Le diagnostic est plus difficile chez le polytraumatisé où il faut systématiquement rechercher des fractures passées inaperçues.
La radiographie confirme la lésion et le siège de la fracture.

2.1.4 Anatomo-Pathologie

Fractures en bois vert en général peu déplacées, ou fractures complètes. L’importance du déplacement dépend de la violence du traumatisme.
Le trait de fracture peut siéger au tiers moyen (la plus fréquente) au tiers externe ou au tiers interne. Le fragment interne est en général déplacé vers l’arrière et vers le haut par la traction du muscle sterno-cléïdo-mastoïdien, le fragment externe vers le bas et vers l’avant
.
La fracture du tiers externe est la moins fréquente. Elle peut s’apparenter à une pseudo-luxation acromio-claviculaire. Il s’agit en fait un décollement épiphysaire de l’extrémité distale de la clavicule.

2.1.5 Traitement

Le traitement de la fracture de clavicule est orthopédique. Le traitement consiste en une immobilisation de 3 semaines par un bandage en 8 ou par des anneaux . Dans quelques rares cas on peut proposer une réduction qui se fait SANS anesthésie. Cette immobilisation projète l’épaule en arrière et assure une réduction partielle de la fracture. Le but est de restaurer la longueur de la clavicule en portant les deux épaules en rétropulsion autour d'un point fixe représenté par le genou de l'opérateur. Il faut bien prévenir les parents que la réduction n’est jamais totale. Le remodelage osseux dû à la croissance complètera cette correction .
Une exception : la fracture distale externe. Une simple suture du périoste associée à une stabilisation par une broche acromio-claviculaire amène en général la guérison sans séquelle.

2.1.6 Particularités et Complications

Le cal est toujours volumineux et perceptible sous la peau (il faut en prévenir les parents) . Cette tuméfaction disparaîtra en 6 à 9 mois. Il s’agit d’une fracture bénigne de bon pronostic.

2.2 Fracture supracondylienne du coude

2.2.1 Fréquence

La plus fréquente des fractures du coude (environ 70%).

Prise en charge difficile.

2.2.2 Mécanisme

Même mécanisme que la luxation de l’adulte. La fracture passe au contact de la capsule. Elle est extra articulaire

- En extension (95% des cas) : chute sur l’avant bras coude fléchi ou mécanisme d’hyper extension du coude.
- En flexion par choc direct sur un coude fléchi.

2.2.3 Diagnostic

Impotence fonctionnelle du coude.
La déformation mime la luxation.
Il faut rechercher des troubles vasculo-nerveux.

2.2.4 Anatomo-Pathologie

Fracture extra articulaire à déplacement complexe (bascule, translation et rotation).
Le périoste postérieur est souvent intact (fracture en extension) et va servir à la stabilisation de la réduction.
Classification radiologique en quatre stades selon l'importance du déplacement.

2.2.5 Traitement

En fonction du déplacement.
Stade 1 : plâtre brachio-ante-brachio palmaire.
Stade 2 : plâtre ou réduction et immobilisation en flexion (Blount)

Stade 3 et 4 : Réduction et Blount ou ostéosynthèse par broches et plâtre.
Fractures en flexion : par broches et plâtre.

2.2.6 Particularités et Complications

Il s’agit d’une fracture grave pourvoyeuse de nombreuses complications.
Risque majeur de syndrome de loge (Syndrome de Volkmann). Hospitalisation pour surveillance des extrémités et des pouls.
Paralysies nerveuses (radial, médian et ulnaires).
Complications vasculaires de l’artère humérale.
Défauts de réduction avec troubles rotatoires entraînant un défaut axial (cubitus varus ou valgus).
Défauts de réduction avec une anteposition de la palette humérale trop importante ou au contraire insuffisante (défaut résiduel d’extension ou de flexion du coude).

2.3 Fracture du condyle latéral du coude

2.3.1 Fréquence

Deuxième rang des fractures du coude.
Condyle latéral ( 10% ), condyle médial très rare.

2.3.2 Mécanisme

Valgus forcé, bras en extension.

2.3.3 Diagnostic

Gros coude douloureux, déformation faible.

2.3.4 Anatomo-Pathologie

Décollement épiphysaire stade 4.

Fracture articulaire.
Déplacement important possible par traction des muscles épicondyliens.

2.3.5 Traitement

Toujours chirurgical (sauf la fracture non déplacée stable au testing sous anesthésie générale).
Ostéosynthèse par broches.

2.3.6 Particularités et Complications

Il s’agit d’une fracture grave pourvoyeuse de nombreuses complications.
Possibilités de trouble axial par hyper croissance du foyer.
Pseudarthrose iatrogène si la fracture n’a pas été reconnue ou traitée orthopédiquement.
Nécrose du fragment en cas de déplacement majeur.
Atteinte du cartilage de croissance entraînant un cubitus valgus.

2.4 Fracture du col du radius

2.4.1 Fréquence

5 à 10% des fractures du coude.

2.4.2 Mécanisme

Chute sur le talon de la main, coude en valgus, ce qui explique les associations lésionnelles fréquentes au niveau du coude.

2.4.3 Diagnostic

Douleur en regard de la tête radiale.
Déformation faible.
Douleur aux mouvements de pronosupination pour des fractures peu déplacées.

2.4.4 Anatomo-Pathologie

Décollement épiphysaire stade 2 le plus fréquent, le fragment métaphysaire étant latéral ou postéro latéral.
Fracture métaphysaire pure du col radial.
Fracture articulaire épiphysaire exceptionnelle.
Déplacement important possible par traction des muscles épicondyliens.

2.4.5 Traitement

Toujours chirurgical (sauf la fracture non déplacée stable au testing sous anesthésie générale).
Ostéosynthèse par broches centro-médullaire après réduction (broche entrée à distance du foyer de fracture).
Ostéosynthèse par broches avec abord du foyer fracturaire (exceptionnel).

2.4.6 Particularités et Complications

Paralysie radiale rare.
Complications du plâtre.
Nécrose de la tête radiale et pseudarthrose du col radial sont des complications classiques de l’abord chirurgical.

2.5 Fracture diaphysaire de l’avant bras

2.5.1 Fréquence

5% des fractures de l’enfant.
2 pics : 5-8 ans (chute) et 12-14 ans (sport).

2.5.2 Mécanisme

Indirect par chute sur la paume de la main, avant bras en pronation.
Direct par choc (bâton de ski).

2.5.3 Diagnostic

Douleur, déformation, recherche d’une ouverture cutanée.
Radios englobant les articulations sus et sous jacentes.

2.5.4 Anatomo-Pathologie

- Fractures plastiques lorsque les capacités de l’élasticité de l’os sont dépassées. Il se produit une déformation non réversible sans fracture visible radiologiquement . Ces fractures sont rares, mais doivent être dépistées car elles peuvent s’associer à une luxation de la tête radiale lorsqu’elles touchent le cubitus (lésion de Monteggia).
-Fractures en bois vert typiquement pédiatriques. Il s’agit d’une étape supplémentaire par rapport à la déformation plastique. Il existe une rupture de la corticale convexe . Cette lésion est d’autant plus fréquente que l’enfant est jeune.
- Fractures complètes qui ressemblent aux fractures de l’adulte. La seule différence est qu'en raison d’un périoste épais et résistant chez l’enfant ces fractures sont parfois stables et pourront être réduites orthopédiquement.

2.5.5 Traitement

Son but est de respecter la longueur relative des deux os, de restaurer les courbures supinatrice et pronatrice du radius et de garantir l'intégrité du fonctionnement des articulations radiocubitales supérieure et inférieure.
Réduction sous anesthésie générale.
Plâtre brachio-antébrachio palmaire si la fracture est stable.
Embrochage si fracture instable ou récidive.

2.5.6 Particularités et Complications

Cals vicieux rotatoires limitant la pronosupination.
Récidive ou fracture itérative si les axes sont incorrects ou si la durée d’immobilisation est trop courte (minimum 2,5 mois).

2.6 La lésion de Monteggia

Il s’agit d’une lésion associant une fracture de l’ulna et une luxation de la tête radiale.

2.6.1 Fréquence

1 à 2 % des fractures de l’avant bras.

2.6.2 Mécanisme

Le mécanisme est direct avec un choc violent sur l’avant bras ou indirect lors d’une chute associant hyper pronation et hyper extension.

2.6.3 Diagnostic

Règle d’or : “ toute fracture isolée de l’ulna doit faire rechercher une luxation associée de la tête radiale ”.
Clichés radiographiques prenant les articulations sus et sous jacentes.
L’axe de l’ulna, quelle que soit l’incidence, doit couper le centre du condyle latéral de l’humérus . En cas de luxation de la tête radiale cette ligne est rompue .
La luxation de la tête radiale peut être antérieure ou postérieure .

2.6.4 Traitement

Réduire la luxation de la tête radiale et la fracture du l’ulna en maintenant sa longueur. Si la réduction est faite précocement, la réduction de la fracture de l’ulna entraîne une réduction concomitante de la luxation de la tête radiale.
Réduction et plâtre ou ostéosynthèse si fracture instable (embrochage ou plaque).

2.6.5 Particularités et Complications

C’est le type même de lésion qui passe inaperçue.
Le diagnostic tardif de lésion négligée impose un traitement chirurgical lourd (réaxation ou allongement).

2.7 Fracture de l’extrémité inférieure des deux os de l’avant bras

2.7.1 Fréquence

Fractures les plus fréquentes de l’enfant.

2.7.2 Mécanisme

Chute avec réception sur la main dans la majorité des cas.

2.7.3 Diagnostic et Anatomo-Pathologie

-Fracture en motte de beurre chez le jeune enfant (fractures métaphysaires stables) . La symptomatologie clinique est très modérée.
- Les fractures en bois vert au tiers distal de l’avant bras. Ce sont des fractures unicorticales avec une angulation plus ou moins importante .
- Les fractures métaphysaires complètes siègent au niveau du 1/4 inférieur du radius et/ou de l’ulna. Le déplacement est très variable, depuis une fracture peu ou pas déplacée jusqu’à un déplacement complet avec perte de contact des différents fragments .

2.7.4 Traitement

Réduction si nécessaire et une immobilisation plâtrée (4-6 semaines). il est impératif de bloquer le coude ce qui n’est pas dangereux chez l’enfant.
Traitement chirurgical exceptionnel si l’on n’arrive pas à stabiliser ces fractures (éviter de traverser le cartilage de croissance avec une broche pour éviter tous risques d’épiphysiodèse).

2.7.5 Particularités et Complications

Très fort potentiel de remodelage qui autorise des déplacements secondaires jusqu’à 20-30 degrés.

2.8 Fractures du col du fémur

2.8.1 Fréquence

Rares mais graves.

2.8.2 Mécanisme

Choc violent : accidents de la voie publique, chutes d’un lieu élevé, chutes en bicyclette, accidents de sports.

2.8.3 Diagnostic

Impotence fonctionnelle totale.
Comme chez l’adulte, position en fonction du déplacement (le plus souvent raccourcissement, adduction, rotation externe du membre touché).

2.8.4 Anatomo-Pathologie

Classification en quatre stades :
I : Décollement épiphysaire stade 1.
II : fracture au milieu du col.
III : fracture basi-cervicale.
IV : Fracture per-trochantérienne.

2.8.5 Traitement

Chirurgical avec ostéosynthèse.
Ponction articulaire évacuatrice puis une immobilisation plâtrée si aucun déplacement.

2.8.6 Particularités et Complications

Une fracture sur deux présentera une complication redoutable (nécrose, pseudarthrose, épiphysiodèse, cal vicieux) .

2.9 Fractures diaphysaires du fémur

2.9.1 Fréquence

3ème localisation par ordre de fréquence des fractures de l’enfant.

2.9.2 Mécanisme

Fractures obstétricales, maltraitances, accidents de la voie publique, chutes d’un lieu élevé, accidents sportifs.
Chez l’enfant jeune, un traumatisme peu important peut produire une fracture du fémur, alors que chez l’adolescent il est nécessaire d’avoir un traumatisme violent.
Chez le nourrisson, il faut de principe évoquer un éventuel syndrome des enfants battus.

2.9.3 Diagnostic

Facile. Déformation toujours importante.
Fracture hémorragique.
Rechercher une ouverture cutanée.

2.9.4 Anatomo-Pathologie

Spiroïde longue (torsion), horizontale (choc direct), oblique ou à fragments multiples (haute énergie).

2.9.5 Traitement

Différent selon l’âge de l’enfant :
Lorsque l’enfant est jeune, le plâtre pelvi-pédieux est le traitement de référence après une traction plus ou moins longue qui permet “ d’engluer ” le foyer de fracture. Vers 5 ans la durée totale d'immobilisation est de 6 semaines. Au delà de 6-8 ans, la technique d’embrochage centro-médullaire élastique stable est la méthode de choix car elle permet une déambulation facile . Lorsque l’enfant est plus grand, on peut discuter la mise en place d’une fixation externe (surtout si la fracture est ouverte) ou d'un clou centro-médullaire si les cartilages de croissance sont fermés.

2.9.6 Particularités et Complications

Inégalité de longueur par hyper allongement dans le cal ou par raccourcissement.
Cal vicieux surtout rotatoire qui ne se corrige pas avec la croissance.

2.10 Fractures de jambe

2.10.1 Fréquence

Localisation fréquente de l’enfant, qui touche surtout le garçon, en moyenne vers l’âge de 8 ans.

2.10.2 Mécanisme et Anatomo-Pathologie.

Accident de la voie publique, accidents sportifs ( VTT - rollers - skate - ski - sports de glisse). Dans 70 % des cas seul le tibia est fracturé.
Fractures par torsion : trait spiroïde ou oblique du 1/3 moyen ou inférieur du tibia.
Fractures en flexion : trait spiroïde court ou oblique du 1/3 moyen du tibia.
Fractures par choc direct : trait transversal.
Fractures par compression : trait complexe.

2.10.3 Traitement

Traitement orthopédique en première intention. Réduction en contrôlant le varus et le recurvatum et plâtre cruro pédieux . Lorsque la fracture est déplacée et que la fibula est intacte, il faut la réduire en contrôlant bien le varus et le recurvatum, surtout en cas de fracture oblique. Il n’y a pas de souci sur la longueur osseuse puisque la fibula est intacte et se comporte comme une attelle postéro-externe. Dans le plâtre cruro pédieux, il faut imprimer des contraintes valgisantes et fléchissantes sur le segment distal dans la confection du plâtre.
Le traitement chirurgical est indiqué lorsque l’on n’obtient pas une bonne réduction. L’enclouage centro-médullaire élastique stable est le plus utilisé.

Si l’enfant est en fin de puberté, on peut proposer un enclouage centro-médullaire rigide.

Fixation externe en cas de fracture ouverte.

2.10.4 Particularités et Complications

Syndrome de loge surtout si la fracture est au quart supérieur.
La consolidation peut être longue. L’immobilisation doit être de 3 mois avec possibilité d’une botte de marche en cours de traitement.

2.11 Fractures de Mac Farland

Il s’agit d’une fracture malléolaire interne.

2.11.1 Fréquence

Rare mais fort risque de complications.

2.11.2 Mécanisme

Contrainte en adduction ou en cisaillement.

2.11.3 Diagnostic

Impotence, douleur et gonflement de cheville.

2.11.4 Anatomo-Pathologie

Décollement épiphysaire type III ou IV de Salter selon qu’elle sépare un fragment épiphysaire ou épiphyso-métaphysaire interne. Il s’agit donc d’une fracture intra-articulaire.

2.11.5 Traitement

Chirurgical pour restaurer la ligne articulaire et éviter l’épiphysiodèse. Ostèosynthèse par vis et plâtre cruro pédieux.

2.11.6 Particularités et Complications

Le risque de troubles de croissance par épiphysiodèse interne, entraînant un varus de l’arrière pied , est de 25 % environ, en particulier en cas de réduction imparfaite .
Il faut prévenir les parents de ce risque. Il faut suivre régulièrement ces enfants en consultation pour s’assurer d’une bonne reprise de la croissance.

2.12 Fracture de Tillaux

2.12.1 Fréquence

Grand enfant en fin de croissance.

2.12.2 Mécanisme

Torsion de cheville.

2.12.3 Diagnostic

Impotence et gonflement de cheville. Le trait de fracture est vertical et intéresse la partie externe ou antéro-externe de l’épiphyse tibiale inférieure.

Type 3 de Salter. Il s’agit donc d’une fracture intra-articulaire.

2.12.4 Traitement

Réduction chirurgicale anatomique en raison de la situation intra-articulaire du trait de fracture épiphysaire.

2.12.5 Particularités et Complications

Cette fracture expose aux cals vicieux intra-articulaire car sa réduction chirurgicale n’est pas toujours facile.

2.13 Fracture triplane de cheville

2.13.1 Fréquence

Jamais avant 10 ans.

2.13.2 Mécanisme

Torsion de cheville.

2.13.3 Diagnostic

Savoir y penser et demander des clichés avec incidences multiples de 3/4.
Scanner souvent utile pour préciser le trait et l’importance du déplacement.

2.13.4 Anatomo-Pathologie

Le trait épiphysaire n’est visible que sur le cliché de face et siège habituellement sur le tiers moyen de la surface articulaire du tibia.

Le trait métaphysaire n’est visible que sur le cliché de profil. Le déplacement est le plus souvent minime et la fibula en général intacte. L’association d’une fracture Salter III sur la face et Salter II sur le profil est évocatrice d’une fracture triplane.

2.13.5 Traitement

Orthopédique si non déplacée (rare).
Chirurgical avec réduction et ostéosynthèse.

2.13.6 Particularités et Complications

Risque important d’épiphysiodèse.

 

3 - Formes étiologiques

3.1 Fractures obstétricales

Ces traumatismes peuvent toucher les diaphyses des os longs (le plus souvent) mais aussi les épiphyses réalisant des décollements épiphysaires (rarement). Ces fractures sont en général de bons pronostics grâce à la rapidité de la consolidation et au remodelage très important chez le nouveau-né.
- Les fractures de clavicule sont très fréquentes. Elles surviennent lors de l'abaissement du bras dans un accouchement en présentation du siège chez un gros bébé ou lors de dystocie des épaules en présentation céphalique. Le diagnostic est posé lors d'un examen systématique qui retrouve une dénivellation ou une saillie douloureuse de l’épaule. La radiographie confirme le diagnostic. Parfois le diagnostic est posé a posteriori devant un cal osseux hypertrophique.

La guérison est constante et sans séquelles.


- Les fractures de la diaphyse fémorale surviennent dans un cas pour 4200 naissances. Il s'agit le plus souvent d'une fracture diaphysaire sous-périostée non déplacée. Parfois le trait fracturaire est complet avec un raccourcissement et une angulation. Le diagnostic est posé sur une impotence fonctionnelle secondaire à la douleur. La radiographie confirme le diagnostic.
- Les décollements épiphysaires de l'humérus sont soit proximaux soit distaux. L'enfant se présente avec une impotence fonctionnelle antalgique du bras et un aspect pseudo paralytique. En proximal l'aspect est celui d'une luxation inféro-interne d'épaule. En distal l'aspect est celui d'une luxation latérale radio-cubitale. Chez un nourisson il faut systématiquement penser à un décollement épiphysaire devant ces aspects de pseudo luxation.

- Le diagnostic différentiel de ces bras pseudo paralytiques se pose avec la paralysie obstétricale du plexus brachial (POPB). Les POPB sont provoquées par une élongation du plexus brachial durant l'accouchement qui survient le plus souvent pour un accouchement difficile chez un bébé de gros poids de naissance. Si dans de nombreux cas, une récupération rapide se produit, témoignant d'une simple sidération radiculaire temporaire, lorsqu'il existe des solutions de continuité au sein du plexus brachial, le handicap fonctionnel peut être considérable allant jusqu'à la perte complète et définitive de toute la fonction du membre supérieur. Le tableau clinique initial est celui d'une paralysie flasque, présente dès la naissance, au décours d'un accouchement difficile. Le membre supérieur atteint, repose inerte le long du tronc, coude en extension, avant-bras en pronation.

Ce tableau contraste avec l'hypertonie en flexion du côté normal. La mobilisation de l'épaule et de la tête est douloureuse et la région du cou apparaît empâtée. Le traitement repose sur la rééducation dès le premier mois de vie, sur une immobilisation par attelle et sur une chirurgie éventuelle avec greffe nerveuse.
En traumatologie infantile et surtout chez le nourrisson, il faut toujours avoir à l’esprit une possibilité de maltraitance

Points essentiels

- Les fractures de l’enfant sont très fréquentes. L’os du petit enfant est constituée d’une maquette cartilagineuse qui va progressivement s’ossifier au cours de la croissance. Le périoste joue un rôle essentiel chez l’enfant. Il a une résistance mécanique importante et il participe à la consolidation des fractures (cal périosté). Il permet aussi le remodelage fracturaire.

- Il existe des fractures propres à l’enfant : fracture en motte de beurre, fracture en bois vert, fracture sous périostée, fracture plastique et fractures touchant le cartilage de croissance. La classification de Salter et Harris permet de classer ces fractures et de donner dès l’accident un pronostic sur la croissance résiduelle.

- Le cartilage de croissance peut être lésé par une fracture avec apparition d’un pont d’épiphysiodèse avec arrêt de croissance et désaxation. Si le pont est central, il va entraîner un arrêt de croissance du cartilage de l’os atteint. Si le pont est périphérique, il va entraîner une déviation du cartilage de l’os atteint. Cette complication sera d’autant plus importante que l’enfant est jeune (il lui reste donc un fort potentiel de croissance) et que la fracture survient sur un des cartilage les plus actifs de l’organisme (prés du genou et loin du coude).

- Les fractures diaphysaires entraînent une poussée de croissance post-fracturaire qui peut être à l’origine d’inégalités de longueurs.

- Le but du traitement est d'assurer la meilleure réduction et la meilleure contention avec le minimum d'agression chirurgicale. Chaque fois que cela est possible, il faudra préférer un traitement orthopédique à un traitement chirurgical. Compte tenu des particularités de l'enfant, il faudra savoir parfois tolérer de petits défauts plutôt que de proposer une technique plus "invasive".

- Il faut respecter les structures propres à l’enfant : périoste et cartilage de croissance. Les ostéosynthèses par plaques ou par clous sont interdites avant la fin de la croissance. Le traitement orthopédique par plâtres permet parfois d’éviter un abord chirurgical mais il nécessite une surveillance particulière. A court terme, il faut surveiller la coloration et la chaleur cutané, la sensibilité et les points d’appui du plâtre (recherche de douleur et prévention d’escarres). A plus long terme, tout traitement orthopédique nécessite un suivi médical en consultation pour s’assurer qu’il n’existe pas de déplacement secondaire (radiographie systématique de contrôle à J + 8).

- La fracture supracondylienne du coude est la plus fréquente des fractures du coude. Il faut rechercher des troubles vasculo-nerveux. Le traitement est fonction du déplacement. Il s’agit d’une fracture grave pourvoyeuse de nombreuses complications (syndrome de Volkmann, complications neuro-vasculaires, défauts de réduction).

- La lésion de Monteggia associe une fracture de l’ulna et une luxation de la tête radiale. Se souvenir de la règle d’or : “ toute fracture isolée de l’ulna doit faire rechercher une luxation associée de la tête radiale ”. L’axe de l’ulna, quelle que soit l’incidence, doit couper le centre du condyle latéral de l’humérus. En cas de luxation de la tête radiale cette ligne est rompue. Le traitement consiste à réduire la luxation de la tête radiale et la fracture du l’ulna en maintenant sa longueur. Le diagnostic tardif de lésion négligée impose un traitement chirurgical lourd.

- Les fractures diaphysaires du fémur sont très fréquentes et de bon pronostic. Elles se voient à tout âge, mais surtout chez l’enfant jeune. Le traitement sera très différent selon l’âge de l’enfant. Lorsque l’enfant est jeune, le plâtre pelvi-pédieux est le traitement de référence après une traction plus ou moins longue qui permet “ d’engluer ” le foyer de fracture. Lorsque l’enfant est plus grand, au delà de 6-8 ans, la technique d’embrochage centro-médullaire élastique stable est la méthode de choix. Lorsque l’enfant est plus grand, on peut discuter la mise en place d’une fixation externe (surtout si la fracture est ouverte) ou d'un clou centro-médullaire si les cartilages de croissance sont fermés. Les complications des fractures du fémur sont le raccourcissement et les cals vicieux.

Il n'y a pas de complications thromboemboliques chez l'enfant non pubère. : il est donc inutile jusqu’à la puberté de prescrire des anticoagulants. On constate peu de raideurs d'immobilisation. L’enfant récupère régulièrement une mobilité complète de ses articulations même après une immobilisation plâtrée prolongée en position non physiologique. Il n’y a donc pas d’indication de kinésithérapie en traumatologie infantile sauf cas exceptionnel.