Auteurs : Pr E Sapin (CHU de Dijon)
Dernière MAJ : 10/12/2004

Sommaire

1 - L’appendicite aiguë non compliquée
2 - L’appendicite aiguë compliquée
3 - Les complications post-opératoires

Points essentiels

 


 

1 - Diagnostic et traitement de l’appendicite aiguë non compliquée de l’enfant

A) Appendicite aiguë sur appendice en position normale :

1) Diagnostic positif

a) L’interrogatoire
Douleur en Fosse Iliaque Droite (FID), spontanée et récente ( moins de 72 heures)
Vomissements alimentaires ou nausées
Fièvre : température comprise entre 37°3 C et 38° C (en l’absence de prise récente d’anti-pyrétiques)

b)L’examen
Est le temps essentiel et doit être répété
- L’inspection :
Respiration Abdominale conservée
Pas de cicatrice en Fosse Iliaque Droite (classique Mac Burney)

- La palpation
Douleur provoquée par la palpation de la fosse iliaque droite, voire défense localisée
Douleur ressentie en fosse iliaque droite par la décompression brusque de la fosse iliaque gauche (signe de Blomberg)

- Le Toucher Rectal : il a peu de valeur chez l’enfant car il recherche un signe subjectif et ne doit pas être réalisé de façon systématique.

c) Les examens Complémentaires
Sont un complément de l’examen clinique, contribuant parfois au diagnostic positif et à éliminer d’autres diagnostics

- le cliché radiologique d’abdomen sans préparation (ASP), debout, de face pourra montrer :

- un stercolithe appendiculaire,image arrondie radio-opaque située en regard du carrefour iléo-caecal.

- une anse sentinelle
- une courbure antalgique du rachis lombaire à concavité droite

- l’échographie abdominale peut retrouver :

- un épaississement des parois de l’appendice, qui paraît turgescent,
- l’absence de visibilité de la lumière appendiculaire,
- un épanchement liquidien intra-péritonéal de la région du carrefour iléo-caecal.
- un stercolithe non encore calcifié, sous la forme d’une petite masse hyperéchogène avec un cône d’ombre.

- la Numération Formule Sanguine (NFS) retrouve classiquement une hyperleucocytose à polyneutrophiles , supérieurs à 10000/mm3. Cette hyperleucuytose n’est, en réalité, ni sensible ni spécifique

2) Diagnostic Différentiel

Ce sont les autres causes de douleurs abdominales

a) associées à un fébricule : infections s’accompagnant d’une hyperplasie des Plaques de Peyer et imposant un examen général

gastro-entérite aiguë
pneumopathie (auscultation pulmonaire)
angine ou otite (examen ORL)
malades éruptives (rougeole)
pyélonéphrite (bandelette urinaire)
hépatite virale (ictère)
adénolymphite mésentérique

b) sans fièvre
pathologie annexielle de la fille (échographie)
torsion de testicule (adolescent)
hydronéphrose aigüe (échographie)
purpura rhumatoïde (membres inférieurs)
diabète (bandelette urinaire)
constipation
oxyurose


B) Appendicite aiguë d’autre localisation :

1) appendicite rétrocaecale

a) ce qui ne change pas :
- douleurs abdominales,
- fièvre entre 37°3 et 38°,

b) ce qui change :
- les vomissements manquent le plus souvent ;
- Il n’y a pas de défense en fosse iliaque droite ;
- L’attitude spontanée est en psoïtis : cuisse fléchie sur le bassin, avec douleur provoquée par l’extension passive ;
- La douleur provoquée est retrouvée à la palpation profonde de la fosse iliaque droite, du flanc droit et, latéralement en arrière, au dessus de la crête iliaque ;

2) appendicite aiguë pelvienne :
ce qui change
- douleur plus interne dans l’hypogastre
- signes associés urinaires: pollakiurie, voire des douleurs per-mictionnelles (souvent confondues avec des brûlures per-mictionnelles) ;

3) appendicite aiguë mésocoeliaque :
douleur abdominale spontanée et provoquée péri-ombilicale droite, rendant le diagnostic difficile et tardif, aboutissant à une occlusion fébrile

C) l’appendicite aiguë de l’enfant de moins de 3 ans

L’appendicite aiguë est rare chez l’enfant âgé de moins de 3 ans. Le diagnostic est souvent retardé, au stade de complication (abcès).

D)Traitement de l’appendicite aiguë

1) le Traitement médical : pré-opératoire immédiat

a) antibioprophylaxie diminuant les complications infectieuses post-opératoires
b) Antalgiques

2) l’appendicectomie

par incision horizontale de la fosse iliaque droite, dite ²de Mc Burney², ou vidéo-assistée par coelioscopie.

3) traitement post-opératoire

- antalgiques intraveineux et réhydratation de courte durée (jusqu’à reprise du transit, et autorisation des boissons).
- antibiothérapie post-opératoire dépendant des constatations per-opératoires.

 

2 - Diagnostic et traitement des appendicites aiguës compliquées

A) La Péritonite Aiguë Généralisée

1) Diagnostic : Occlusion fébrile

a) signes fonctionnels
- Douleur abdominale spontanée, intense, permanente, diffuse ;
- Fièvre élevée : > 38°C (plus souvent autour de 39°C) ;
- Vomissements répétés, rapidement bilieux ;
- Parfois diarrhée, faussement ²rassurante², évoquant une gastroentérite aiguë.

b) examen clinique
- altération de l’état général : altération du faciès, ± déshydratation
- respiration Abdominale absente, parfois associée à une polypnée superficielle ; l’abdomen est tendu.
- contracture abdominale : induration de la paroi abdominale douloureuse, permanente, généralisée, invincible.

c) examens complémentaires
- biologie sanguine : hyperleucocytose à polyneutrophiles, CRP et VS augmentées
- l’ASP : abdomen peu aéré, avec une grisaille diffuse et/ou un iléus réflexe.
- L’échographie abdominale : épanchement intrapéritonéal, un peu échogène dans le douglas ; anses intestinales pleines de liquide à parois épaissies ; appendice épaissi
- le scanner abdominal : Il ne trouve sa place que dans les cas douteux pour lesquels le diagnostic est retardé, avec un enfant parfois déjà sous antibiothérapie.

2) Diagnostic différentiel

- gastro-entérite aiguë
- pneumopathies
- autres causes de Péritonite aiguë généralisée

3) Traitement

a) traitement médical pré-opératoire
C’est le premier temps indispensable de la prise en charge thérapeutique.
- rééquilibration hydro-électrolytique du fait de la déshydratation existante.. La quantité et la qualité du remplissage vasculaire seront guidées par les résultats du ionogramme sanguin initial..
- antibiothérapie par voie parentérale intraveineuse couvrant les germes aéro- et anaérobies
- analgésie

b) traitement chirurgical
appendicectomie et toilette-lavage péritonéale, par chirurgie vidéo-assistée ou par laparotomie.

c) traitement médical post-opératoire
- hydratation par voie parentérale, poursuivie plusieurs jours, tant que la reprise alimentaire ne peut suffire
- antibiothérapie initialement par voie parentérale,poursuivie 48 heures après obtention de l’apyrexie, et relayée par une antibiothérapie per os.
- antalgiques

B) L’abcès appendiculaire

C’est une péritonite localisée où l’appendice se perfore au sein d’une coque réactionnelle formée par l’épiploon et les anses intestinales adjacentes épaissies du carrefour iléo-caecal.

1) Diagnostic

a) clinique
syndrome septique avec empâtement et parfois voussure du quadrant inféro-droit de l’abdomen, dénué de tout mouvement de respiration abdominale.

b) biologique
hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles souvent supérieure à 20 000, une CRP très augmentée …

c) radiologique
- ASP : absence d’aération du quadrant inféro-droit de l’abdomen - échographie abdominale : masse de la FID
- scanner abdominal : met en évidence l’abcès, à contenu épais, au sein d’un amas d’anses à parois épaissies.

2)Traitement

a) traitement médical pré- et post-opératoire
identique à la péritonite appendiculaire.

b)traitement chirurgical
évacuation de l’abcès, appendicectomie et éventuel drainage

 

3 - Les complications post-opératoires

1) Complications Infectieuses

A évoquer devant la persistance d’un train fébrile, volontiers accompagné par un état général qui ne se normalise pas.

a) abcès de paroi
- favorisés par la perforation de l’appendice, et par le terrain (obèses)
- circonstance de découverte: fièvre avec inflammation de la zone cicatricielle pariétale
- traitement : désunion de la cicatrice pour permettre l’évacuation du pus.
- prévention de ces abcès de paroi : antibiotiques débutés en pré-opératoire, isolement de la plaie opératoire du foyer septique, toilette locale, qualité de l’hémostase et de la fermeture pariétale.

b)abcès du Douglass
- c’est une péritonite secondaire localisée.
- symptômes: train fébrile persistant, diarrhée de reprise du transit, voire un ténesme.
- le toucher rectal fera le diagnostic : bombement douloureux antérieur
- l’échographie pelvienne, voire le scanner confirment le diagnostic et en affirment le caractère isolé
- traitement : antibiothérapie plus ou moins drainage par voie per-cutanée ou endo-rectal

c) abcès du carrefour iléo-caecal
- correspond à la persistance d’un foyer septique local
- évoqué devant un syndrome fébrile
- affirmé par l’échographie ou le scanner
- traitement : antibiothérapie parentérale (Céphalosporines, Aminosides et Métronidazole) plus ou moins drainage de l’abcès.

d)abcès sous-phrénique
plus rares depuis que les enfants sont en position demi-assise durant la période post-opératoire initiale

e) péritonite secondaire
- la péritonite secondaire à foyers multiples est la complication post-opératoire majeure. Elle est devenue exceptionnelle, mais elle met en jeu le pronostic vital. Des collections septiques se développent entre les anses digestives.
- le tableau clinique associe les signes d’une infection profonde, et des troubles du transit : vomissements bilieux, pouvant être associés à une diarrhée.
- la reprise chirurgicale par laparotomie médiane est indispensable.
- la mise en place d’un cathéter veineux central est impérative pour permettre une large antibiothérapie et un support nutritionnel adapté.


2) Occlusion Intestinale aiguë sur Bride

L’appendicectomie, par sa fréquence, est la grande pourvoyeuse d’occlusion intestinale aiguë sur bride. Ce risque définitif impose une grande rigueur dans les indications opératoires.


Points essentiels

¤ L’appendicite est la cause chirurgicale la plus fréquente d’une douleur abdominale, mais elle n’est pas la seule en cause.
¤ L’appendicite est une affection potentiellement grave mais l’appendicectomie est une intervention à risques.
¤ La symptomatologie de l’appendicite est trompeuse chez l’enfant car il existe de nombreuses formes cliniques, en fonction de l’âge, de l’évolution et de la situation anatomique de l’appendice.
¤ La qualité de l’examen clinique est essentielle et le plus souvent contributive au diagnostic.
¤ Les examens complémentaires ont plus leur place dans le cadre du diagnostic différentiel que dans celui du diagnostic positif.