Auteurs : A. HAMEL, J.M ROGEZ, A. SOULIE - (CHU NANTES)

Sommaire

Introduction

I - L’ostéomyélite

1 - Définition
2 - Clinique
3 - Biologie
4 - L’imagerie
5 - Le bilan bactériologique
6 - Le traitement
7 - L’évolution
8 - Les formes cliniques
9 - Diagnostic différentiel

II - L’arthrite

10 - Clinique
11 - Biologie
12 - L’imagerie
13 - Prélèvements bactériologiques
14 - Traitement
15 - Evolution
16 - Formes cliniques
17 - Diagnostic différentiel
18 - Conclusion

III - En conclusion

19 - En conclusion

Points essentiels


Introduction

Les infections ostéo-articulaires regroupent deux grands types de pathologies différentes.
Les arthrites qui sont des infections de l’articulation, et les ostéomyélites qui sont des infections des métaphyses ou des épiphyses au contact des cartilages de croissance.
Ces deux pathologies infectieuses sont des atteintes de la chondro-épiphyse par une bactérie, elle-même inoculée par une porte d’entrée.
La physiopathologie des infections ostéo-articulaires n’a jamais été établie avec certitude.

 

I - L’ostéomyélite

· Elle est spécifique de l’os en croissance.
· C’est une urgence.

1 - Définition

Il s’agit d’une infection hématogène (c’est la conséquence d’une septicémie ou d’une bactériémie), de l’os en croissance (elle n’existe plus à maturité osseuse), atteignant de préférence la métaphyse des os longs (c’est la plaque de croissance et l’épiphyse fertile qui sont atteintes et qui donneront les séquelles d’inégalité de longueur de membre ou de déviation d’axe des membres) et généralement due au staphylocoque (ce qui permet de mettre en œuvre en urgence un traitement antibiotique le plus souvent adapté).

 

2 - Clinique

Il s’agit le plus souvent d’un jeune garçon sans antécédent particulier qui va présenter brutalement un tableau fébrile avec une température élevée souvent supérieure à 39°, une douleur d’un segment de membre, associée à une impotence fonctionnelle le plus souvent marquée, voire totale.
Le tableau est souvent impressionnant avec une altération importante et rapide de l’état général.

L’interrogatoire
Il retrouve souvent un épisode inflammatoire habituellement rhinopharyngé, non spécifique. La notion d’un traumatisme bénin, fréquent chez l’enfant, est souvent incriminée à tort et retarde parfois la première consultation.

L’examen clinique
Il est riche d’enseignement. La règle devant un enfant fébrile est de rechercher une otite et de palper les épiphyses fertiles. Le grand enfant indique très clairement la zone douloureuse et impotente, et la palpation attentive et douce va montrer qu’il existe une douleur qui est située au niveau d’un cartilage de croissance, le plus souvent le cartilage inférieur du fémur ou supérieur du tibia au membre inférieur, douleur qui est vive, circulaire, tout à fait caractéristique.
L’examen doit toujours commencer par le côté non atteint et aller progressivement vers la zone suspecte, de façon à déclencher immanquablement la douleur au niveau du cartilage de croissance.
Le fait sémiologique important, est que la mobilisation très douce de l’articulation adjacente à la zone douloureuse, va montrer que l’articulation est « libre » et qu’il existe quelques mouvements passifs possibles , peu ou non douloureux.
C’est le signe clinique qui fait la différence entre l’arthrite septique et l’ostéomyélite.
L’examen clinique doit être complet ; il faut toujours palper toutes les aires ganglionnaires ainsi que l’abdomen, cela sera très utile au moment du diagnostic différentiel.
L’examen doit rechercher une porte d’entrée qui est le plus souvent cutanée, l’ongle incarné de l’enfant étant une porte d’entrée tout à fait caractéristique, ou la petite plaie même minime souillée, ainsi que les lésions de grattage.
Un enfant qui brutalement présente une douleur osseuse métaphysaire, circonférentielle, dans un contexte fébrile, avec une impotence fonctionnelle, est suspect de présenter une ostéomyélite aiguë.

· C’est une urgence.

Il faut savoir hospitaliser rapidement cet enfant pour faire le bilan de l’affection et mettre en route le traitement antibiotique sans attendre.
On fait un bilan biologique et d’imagerie.

 

3 - Biologie

On fera en urgence une numération formule qui va révéler une infection avec une augmentation des polynucléaires souvent importante. La formule devra être étudiée.
La vitesse de sédimentation n’a pas de valeur spécifique mais sera une notion de départ dont on pourra suivre attentivement l’évolution surtout si l’évolution n’est pas simple.
La C.réactive protéine (CRP) est certainement actuellement le meilleur marqueur du syndrome inflammatoire et le meilleur outil de surveillance de l’efficacité du traitement. La CRP sera élevée.
On recommande de ne pas oublier la bandelette urinaire qui n’a pas particulièrement de spécificité mais qui peut détecter une leucocyturie ou une glycosurie.
L’ostéomyélite aiguë est conséquence d’une septicémie : le maître examen sera l’hémoculture.
Il faut faire le plus d’hémocultures possible si l’on veut avoir le plus de chance possible de mettre un nom sur le germe en cause.
Il faut faire les hémocultures de préférence au moment de l’acmé fébrile.
Il faut faire l’hémoculture avec soin et toujours demander la recherche de staphylocoque doré mais également de streptocoque, d’hémophilus influenzae, le kinguella kingae, ainsi que la recherche, sur les milieux spéciaux, de levures.
Il faut savoir que de nos jours on ne retrouvera qu’une fois sur deux, voire une fois sur trois le germe en cause.
La multiplication des prélèvements est donc fondamentale.
Sitôt que cela sera possible (par exemple lors de la mise en place du cathéter central sous anesthésie pour le traitement antibiotique au long cours) il ne faudra pas hésiter à faire plusieurs ponctions métaphysaires osseuses qui peuvent être très utiles pour l’identification du germe.
Lors de la ponction on fera également une hémoculture.

 

4 - L'imagerie

L’imagerie doit être faite selon les possibilités, de façon simple. Elle ne doit pas prétexter un retard thérapeutique. Le choix de l’imagerie répond à une stratégie tenant compte des informations fournies, du coût et de la facilité de réalisation des différents examens.

La radiographie standard
Elle est toujours possible ; elle est souvent décevante car elle sera normale au début de l’évolution de l’ostéomyélite.
La radio est toujours en retard par rapport à la clinique de 10 jours à 3 semaines chez l’enfant et l’adolescent et cette radio pourra même rester rigoureusement normale si le traitement est efficace en urgence, et l’évolution favorable.
La radiographie ne montrera d’image probante que souvent bien tardivement.
Elle sera très utile également pour accréditer la guérison de l’ostéomyélite.

L’échographie
C’est un examen simple, non invasif, reproductible, d’obtention aisée.
Au tout début il sera lui aussi négatif mais aura le grand avantage de permettre l’étude de l’articulation adjacente au cartilage de croissance incriminé et chez le tout petit enfant sera un examen fondamental.
L’échographie permet également de découvrir précocement l’existence d’un abcès sous-périosté.

La scintigraphie
C’est un examen non spécifique de l’infection , mais très utile en ce qui concerne la découverte de localisations, quelquefois multiples, ou cachées (rachis).
La scintigraphie sera utile lorsque la clinique ou l’imagerie ne sera pas formelle et parfois pour la surveillance du traitement.

L’Imagerie par Résonance Magnétique
L’IRM est certainement l’examen le plus illustrant, mais difficile à obtenir en urgence et nécessitant des conditions de sédation particulière chez le tout petit enfant.
L’IRM sera très utile pour suivre l’évolution de l’ostéomyélite surtout si celle-ci évolue vers la chronicité ou la constitution d’abcès intra-osseux.

 

5 - Le bilan bactériologique

Le bilan bactériologique est précieux pour permettre un traitement adapté. Il doit obligatoirement précéder la mise en route du traitement antibiotique.

 

6 - Le traitement

· Le traitement de l’ostéomyélite est une urgence.

L’adage qui disait : « les antibiotiques dans le ¼ d’heure et le plâtre dans la ½ heure » doit être conservé en mémoire.
Il est toutefois nécessaire de faire idéalement tous les prélèvements bactériologiques (ponction métaphysaire et prélèvements périphériques) rapidement avant de mettre en route le traitement antibiotique.
Le traitement consistera en une antibiothérapie à large spectre anti-staphylococcique de principe, intra-veineuse, qui permettront la poursuite de ce traitement pendant plusieurs jours voire plusieurs semaines si nécessaire, dans de bonnes conditions.
Le membre souffrant doit être mis au repos.
Le repos strict au lit et la décharge sont formels.
Une attelle voire un plâtre peuvent être utiles pour une immobilisation antalgique.

 

7- L'évolution

Vue au début et traitée en urgence, une ostéomyélite aiguë a généralement une évolution favorable.
Très vite la température se normalise en quelques heures, la douleur disparaît en quelques jours et le bilan biologique fait au 3ème jour montre une chute significative de la CRP ainsi que de la polynucléose.
Parfois l’évolution est moins évidente, voire défavorable.
Il faut absolument identifier le germe et vérifier si l’antibiothérapie est en accord avec l’antibiogramme que l’on aura reçu. On rappelle que malheureusement une fois sur deux, le germe va rester inconnu et il faudra alors modifier l’antibiothérapie en utilisant une pluri-antibiothérapie générale.
Lors d’évolution défavorable que la surveillance clinique sera importante car la zone incriminée va rester douloureuse et sensible, tandis que la radiographie va pouvoir montrer des signes d’ostéolyse et d’apposition périostée et c’est à ce moment que des examens comme la scintigraphie et l’IRM pourront être très utiles.
Le but du traitement d’une ostéomyélite aiguë est la restitutio ad integrum sans aucune séquelle sur la croissance .

 

8 - Les formes cliniques

La forme du nouveau-né et du nourrisson
Elle est très particulière car très grave, avec un pronostic redoutable pour l’épiphyse incriminée. 50% sont localisées au niveau de la hanche, dans les 2/3 des cas l’infection survient dans les deux premiers mois de la vie, et il existe un pic de fréquence au 30ème jour.
Chez le nouveau-né ou le nourrisson, l’ostéomyélite de l’extrémité supérieure du fémur, est toujours une ostéo-arthrite compte tenu de l’anatomie de la hanche à ce moment.
La clinique est parfois extrêmement trompeuse car il peut manquer la fièvre, mais il s’agit toujours d’une limitation douloureuse d’une articulation, avec un aspect pseudo-paralytique d’un membre qui ne bouge plus ou qui bouge beaucoup moins bien que le membre controlatéral.

· On peut confondre très bien une ostéo-arthrite de l’épaule d’un nouveau-né et une pseudo-paralysie obstétricale.

La palpation de la zone incriminée ou la mobilisation de l’articulation ou du segment de membre, seront toujours douloureuses et seront les signes cliniques sur lesquels il faut s’appuyer.
Il existe également une forme septicémique très bruyante qui doit faire automatiquement rechercher des localisations métaphysaires et articulaires chez le nouveau-né.
La biologie confirme l’état infectieux et l’échographie est l’examen roi qui permet de titulariser l’épanchement articulaire, associé avec l’abcès sous-périosté parfois.
La radiographie toujours faisable est également très utile, donnant parfois des pseudo-aspects de luxation de hanche , devant un épanchement articulaire souvent très important.
Les autres articulations incriminées en dehors de la hanche, seront souvent le genou et l’épaule.
Chez le tout petit enfant il ne faut pas méconnaître les formes pluri-focales et se méfier des atteintes rachidiennes qui passent très souvent inaperçues.
Le traitement sera une urgence absolue avec évacuation et lavage articulaire, antibiothérapie et immobilisation antalgique.

L’ostéomyélite sub-aiguë
Son tableau qui est moins parlant et moins évident que celui de l’ostéomyélite aiguë et il s’agit souvent d’une boiterie, d’un refus de marche ou d’une raideur rachidienne.
Il faut penser à la possibilité de l’ostéomyélite et faire la démarche diagnostique à l’identique que celle réalisée pour l’ostéomyélite aiguë.
Un tableau est particulier c’est celui de l’ostéomyélite sub-aiguë pseudo-tumorale.

Il s’agit d’une infection osseuse dont l’évolution est très peu bruyante, il n’y a pas de signes généraux mais des douleurs, avec parfois des signes locaux inflammatoires peu importants ;
A la radio c’est typiquement une géode finement cerclée, métaphysaire ou épiphysaire , tandis qu’au niveau diaphysaire, c ’est un épaississement cortical.
Le bilan biologique est peu perturbé et les hémocultures sont négatives.
C’est le curetage biopsique de cette géode qui va permettre le diagnostic positif en sachant que l’anatomopathologie est peu spécifique et que la bactériologie n’est positive que dans 50% des cas.

L’ostéomyélite chronique
Sous nos latitudes où les ostéomyélites aiguës sont traitées en urgence, on rencontre peu d’ostéomyélite chronique vraie, alors qu’ il s’agit d’une situation fréquente chez les enfants qui vivent entre les deux tropiques.
Chez nous, le terme d’ostéomyélite chronique est souvent utilisé pour désigner une ostéite évoluant de façon chronique, qui est une infection de l’os qui évolue de façon larvée ou traînante comme par exemple dans les fractures ouvertes où l’on a mis du matériel,(et massivement souillées initialement ).
C’est dans ces formes d’ostéite chronique qu’il faudra savoir rechercher les germes rares (le pneumocoque, l’hemophilus, la salmonelle, les levures et les micro-bactéries, de même que le BK).
Il faudra savoir également ôter le matériel et ôter les séquestres qui existeraient, qui sont de l’os nécrosé, véritable réservoir de germe non accessible aux antibiotiques.
- Les formes selon les localisations particulières :
Deux formes sont particulières :

- L’ostéomyélite de la grosse tubérosité du calcanéum.
- Il s’agit d’un enfant qui va boiter dans un contexte fébrile avec une douleur élective à la pression de la grosse tubérosité du calcanéum.

Il existe deux pics de fréquence entre 2 et 3 ans et 10 et 12 ans.
Il faut savoir y penser et ne pas attribuer la clinique lorsque l’enfant a 12 ans, à une possible maladie de Sever (ostéonécrose aseptique juvénile idiopathique de la grosse tubérosité du calcanéum).
La radiographie standard et en particulier l’incidence rétro-tibiale permet souvent de voir une image lytique de la grosse tubérosité du calcanéum.
La scintigraphie et le scanner peuvent aider au diagnostic.
L’IRM quand elle est possible peut être tout à fait spectaculaire.

C’est la ponction et le traitement antibiotique qui permettront de faire le diagnostic et de traiter cette affection.

La spondylodiscite (ou disco-spondylite)
La spondylodiscite est une ostéomyélite vertébrale qui peut être trompeuse.
Le maître signe clinique est la raideur rachidienne qui peut aller jusqu’à entraîner une boiterie, associée à des douleurs variables et des signes inflammatoires et infectieux.
Bien que le tableau clinique puisse être quelquefois spectaculaire, après le bilan biologique et radiologique classique comportant des radiographies du rachis face et profil, il faut savoir obtenir une IRM qui est l’examen roi pour ce type d’affection.

Le diagnostic pourra être aidé par une ponction du corps et du disque vertébral faite par le chirurgien.
Le traitement sera médical et comportera une immobilisation en corset pour éviter les mouvements douloureux et permettre lors de la phase de guérison, la conservation du maximum de hauteur des corps vertébraux, même si le disque est détruit, et entraîner une fusion inter-vertébrale. La place de l’antibiothérapie est discutée. Elle est utilisée par certains et contestée par d’autres
Les spondylodiscites qui sont parlantes chez le petit enfant marchant, peuvent passer complètement inaperçues chez le tout petit nouveau-né ou nourrisson voire même chez les prématurés, dans les services de réanimation.

 

9 - Diagnostic différentiel

Il faut toujours avoir présent à l’esprit, la possibilité des tumeurs osseuses et articulaires, des localisations osseuses des hémopathies, et se souvenir que la tuberculose est actuellement en recrudescence.

· La prise en charge d’une ostéomyélite nécessitera un suivi de l’enfant jusqu’à la fin de sa croissance pour juger des éventuelles séquelles de cette infection métaphysaire sur la croissance, tout en surveillant les formes qui ont eu une évolution difficile, longue, atypique, et qui peuvent conduire quelquefois à des récidives.
· Le suivi jusqu’en fin de croissance est donc impératif.

II - L’arthrite

L’arthrite est l’infection d’une articulation généralement due à la diffusion hématogène d’un germe et plus rarement due à une inoculation directe.
L’arthrite est marquée par l’existence d’un épanchement purulent dans la cavité articulaire.
C’est une urgence, c’est une affection fréquente dont le pronostic est lié au risque de destruction articulaire avec les séquelles majeures que cela entraîne.
La gravité concerne surtout les atteintes néo-natales et l’urgence est diagnostique et thérapeutique.

 

10 - Clinique

Quel que soit l’âge de l’enfant, le tableau typique est le plus souvent l’apparition brutale d’une douleur articulaire entraînant une impotence fonctionnelle totale pouvant même faire penser chez le tout petit, que le membre est paralysé, le tout dans un contexte fébrile avec une fièvre élevée à 39/40°, souvent oscillante, avec des frissons et une tachycardie.
Il faut souligner d’emblée la forme trompeuse du nourrisson où la fièvre est parfois absente, où il existe même une hypothermie, mais où l’altération de l’état général est importante, le refus alimentaire noté, avec une évolution qui peut se dégrader extrêmement rapidement si le diagnostic n’a pas été rapide et si le traitement adapté n’a pas été donné.

· A l’examen le maître signe est l’impotence fonctionnelle d’une articulation pour laquelle tous les essais de mobilisation même très douce, sont vains et surtout très douloureux pour l’enfant.

La palpation de l’interligne articulaire est extrêmement douloureuse, la palpation métaphysaire est indolore, et la palpation douce de l’articulation immobile permet de retrouver l’épanchement intra-articulaire au niveau des articulations superficielles que sont le genou, avec un choc rotulien, la cheville, le coude et le poignet.
L’examen doit être complet, en particulier les aires ganglionnaires et l’abdomen. On palpera toutes les épiphyses fertiles et toutes les articulations accessibles.
Certaines articulaires sont plus profondes et plus difficiles à examiner, telles la hanche, l’épaule et l’articulation sacro-iliaque (sacro-iliite).
Le maître signe sera l’impossibilité de mobiliser ces articulations et la douleur aiguë, intolérable entraînée par la mobilisation passive de ces articulations.
Il faut chercher une porte d’entrée. Celle-ci est souvent cutanée. Il faut penser à vérifier l’ombilic du nouveau-né. Il faut penser à examiner les tympans à la recherche d’une otite.
Devant la constatation d’un enfant fébrile présentant une impotence fonctionnelle et une altération de l’état général, associées à un épanchement articulaire, il faut prévoir une hospitalisation et un bilan biologique et un bilan d’imagerie.

 

11 - Biologie

Le bilan comportera une numération formule qui montrera l’existence d’une hyperleucocytose, souvent élevée, une vitesse de sédimentation qui sera bien utile comme référence initiale surtout plus tard s’il s’avère que l’arthrite n’est pas réellement septique.
La CRP (C.Réactive Protéin) meilleur marqueur actuel de l’inflammation, sera élevée et sera surtout une aide précieuse pour suivre l’efficacité du traitement, tandis que la bandelette urinaire est un examen simple qui peut être parfois indicatif, en révélant une leucocyturie voire une glycosurie.
Comme l’infection articulaire est souvent secondaire à la diffusion hématogène du germe responsable, il est formel de faire dans le bilan biologique, plusieurs hémocultures qui permettront d’identifier une fois sur deux, le germe responsable.

 

12 - Imagerie

La radiographie standard est assez décevante car les pièces osseuses sont normales au début et c’est l’interprétation du bombement des parties molles et de l’augmentation de l’interligne articulaire qui traduira l’existence d’un épanchement intra articulaire.
Ceci explique pourquoi l’échographie est l’examen roi dans le bilan de l’arthrite, puisque cet examen permet d’authentifier l’existence de l’épanchement même pour les articulations profondes comme la hanche.

L’échographie est simple, fiable, reproductible.
En urgence le scanner et l’IRM n’ont pas leur place.
Le choix de l’imagerie répond à une stratégie tenant compte des informations fournies, du coût et de la facilité de réalisation des différents examens.

 

13 - Prélèvements bactériologiques

Il y a une vraie urgence diagnostique et thérapeutique devant une arthrite supposée chez l’enfant.

· La ponction articulaire est le geste à la fois diagnostique et thérapeutique qui précède la mise en route du traitement.

La ponction doit se faire dans des conditions d’asepsie chirurgicale, si possible dans un bloc opératoire sur un enfant endormi.
L’aspect du liquide articulaire permettra d’authentifier l’arthrite septique et de faire des recherches de germe sur ce liquide. On retrouvera le germe une fois sur deux.
Il faut savoir qu’il existe des liquides puriformes qui vont rester stériles et qui pourront être la traduction d’arthrite non septique.
Il faut toujours faire une étude cytologique et chimique du liquide articulaire ponctionné.

 

14 - Traitement

Lorsque la ponction est positive, il faut laver abondamment l’articulation de façon à évacuer toutes les fausses membranes et à retirer le maximum de liquide septique. Il est pour cela nécessaire de réaliser parfois une arthrotomie chirurgicale.
De ce fait la ponction est également le début du traitement local de l’arthrite et c’est un geste qu’il faudra savoir renouveler lors du suivi de l’arthrite septique.
Le traitement antibiotique est instauré en même temps que la ponction est réalisée et il s’agira initialement d’une bi-antibiothérapie anti-staphylococcique et c’est ensuite lors de l’identification du germe et de l’antibiogramme que l’on pourra ajuster cette antibiothérapie.
L’articulation ponctionnée sera immobilisée sur une attelle dans un but antalgique et pour quelques jours.
Il est également possible pour les membres inférieurs de mettre l’enfant en traction douce, ceci à visée antalgique et pour laisser la possibilité d’examiner cliniquement l’articulation infectée.

 

15 - Evolution

Diagnostiquée et traitée en urgence, une arthrite septique chez l’enfant a souvent une évolution favorable.
En quelques jours, la fièvre et la douleur vont disparaître, l’articulation va redevenir sèche et le jeune enfant va pouvoir amorcer quelques mouvements spontanés, volontaires, indolores de mobilisation de l’articulation.
Le bilan biologique sera réalisé au 3ème et au 7ème jour et le relais antibiotique sera pris par une prescription per os au 10ème jour si l’évolution est favorable.
Il est impératif de laisser l’articulation en décharge vraie pendant un minimum de 6 semaines si l’on veut préserver la qualité du cartilage articulaire qui va être fondamentale pour l’avenir ultérieur de l’articulation.
L’évolution peut être défavorable, les séquelles peuvent être parfois terribles et la dégradation de l’articulation définitive.

 

16 - Formes cliniques

L’arthrite du nouveau-né et du nourrisson
Elle survient surtout aux alentours du 30ème jour et va toucher les grosses articulations que sont la hanche, le genou et l’épaule. Il s’agit souvent d’enfants hospitalisés en néonatologie et en réanimation pour des problèmes déjà infectieux pulmonaires, digestifs, urinaires.
Chez ces enfants les portes d’entrée sont multiples en particulier les ponctions ombilicales ou calcanéennes.
Le tableau est souvent frustre.

· Il faut systématiquement évoquer le diagnostic si l’on constate une fièvre inexpliquée chez un nourrisson, ce d’autant qu’il existe une situation de pseudo-paralysie d’un membre.

C’est souvent la maman ou la puéricultrice qui a l’attention attirée par des douleurs observées lors de l’habillement. Il faut rechercher alors une douleur à la mobilisation d’un membre ou d’une articulation.
Le pronostic est souvent sévère car les atteintes sont parfois multi-focales.

Les formes frustres
Ce sont des pièges de plus en plus fréquents car ces arthrites sont souvent décapitées par des traitements antibiotiques donnés sur de courte durée pour d’autres motifs, quelques jours plus tôt.

Les formes selon la localisation
Ce sont surtout les grosses articulations plutôt que les petites qui sont touchées. Le membre inférieur fournit 75% des localisations, le genou 33%, la hanche 24%, la cheville 16% et le pied 3%. Le coude fournit 9% et l’épaule 3% des arthrites septiques.
C’est l’atteinte de la hanche qui sera la plus grave à cause des séquelles importantes.

Les localisations particulières
L’arthrite de l’articulation sterno-claviculaire est peu fréquente, survient chez l’enfant et l’adolescent et est souvent spectaculaire.
L’arthrite de la sacro-iliaque est souvent trompeuse. Le tableau clinique est celui de troubles digestifs ,de sciatalgies, voire de diminution de mobilité du membre inférieur. C’est la douleur à la pression et à la mobilisation des sacro-iliaques qui peut attirer l’attention. Il faut savoir y penser et c’est la tomodensitométrie qui sera l’examen roi pour le diagnostic.

Les localisations au niveau du rachis sont également trompeuses. Il faut systématiquement les évoquer devant un rachis douloureux et raide (il ne faut pas seulement penser à la méningite !).

Les formes selon le germe
L’hémophillus et le pneumocoque ne se rencontrent pratiquement que chez l’enfant de moins de 1 an. Le staphylocoque doré est le plus fréquent mais tous les autres germes sont possibles et il faut y penser si le traitement n’est pas efficace ou l ’évolution non classique (salmonelle, klebsielle, les gram -, le streptocoque hémolytique, les seratia….).
C’est souligner la difficulté qui existe de nos jours de n’avoir des prélèvements positifs et donc des identifications certaines des germes en question, qu’une fois sur deux.

 

17 - Le diagnostic différentiel

Il faudra éliminer les arthrites virales. Elles sont souvent mono-articulaires et le liquide articulaire ponctionné présente très peu d’éléments figurés et a une formule lymphocytaire.
Il faut éliminer également les arthrites réactionnelles. Les arthrites à corps étrangers, à piquants (épine de prunus ou d’acacia), il existe des arthrites réactionnelles dans le cadre de la maladie de Lyme et des atteintes dues au méningocoque et au gonocoque.
Le grand diagnostic différentiel est bien évidemment l’arthrite rhumatismale. Elle survient chez l’enfant plus grand, il s’agit souvent d’un garçon et d’une mono-arthrite atteignant le genou. On peut être troublé par l’aspect puriforme indiscutable du liquide articulaire mais celui-ci va se révéler être stérile de même que les hémocultures. On ne retrouve pas de porte d’entrée. La biopsie synoviale peut aider au diagnostic, mais il faut essayer de ne pas la faire surtout chez le petit par une arthrotomie qui va se révéler être extrêmement enraidissante. Les signes de certitude seront la découverte d’anticorps anti-nucléaires, du groupage tissulaire HLA B27 et de l’examen ophtalmologique qui est une urgence et qui va découvrir une uvéite antérieure latente.
Les questions vont se poser devant une clinique pauvre, une biologie peu perturbée, une évolution traînante ou non confirme à ce que l’on attend du traitement.

 

18 - Conclusion

Les arthrites septiques peuvent détruire et endommager gravement pour toujours les articulations.

· Il faut retenir « que toute arthrite aiguë doit être considérée comme septique que jusqu’à preuve du contraire ».
· « Dans le doute on ne s’abstient pas ».

La prise en charge efficace d’une arthrite septique chez l’enfant est une urgence et représente la seule façon d’essayer d’éviter les séquelles irréversibles articulaires.
Le problème diagnostique se pose peu lorsque le tableau infectieux est franc.

III - En conclusion

19 - En conclusion

Une infection ostéo-articulaires de l’enfant, n’est jamais anodine en ce qui concerne la croissance osseuse et l’avenir articulaire de l’enfant.
Cela justifie de nouveau la précocité du diagnostic et du traitement adapté et efficace.


Remerciements

Les auteurs remercient l’ensemble des membres du GEOP (Groupe d’Etude en Orthopédie Pédiatrique) qui ont fourni l’essentiel de l’iconographie utilisée pour la réalisation de cette question d’enseignement.

Points essentiels

¤ Les infections ostéo-articulaires de l’enfant sont le plus souvent hématogènes.
¤ L’arthrite et l’ostéomyélite sont fréquentes chez l’enfant car les zones de croissance (qui sont juxta -articulaires) sont richement vascularisées.
¤ Toute douleur osseuse ou articulaire fébrile chez l’enfant est une infection ostéo-articulaires jusqu’à preuve du contraire.
¤ La palpation des métaphyses et la mobilisation des articulations d’un nourrisson fébrile est obligatoire et doit être répétée quotidiennement.
¤ Les infections ostéo-articulaires de l’enfant en croissance sont des urgences médicochirurgicales .
¤ Les prélèvements bactériologiques sont d’autant plus urgents à réaliser qu’ils doivent précéder l’antibiothérapie.
¤ Une double antibiothérapie parentérale est nécessaire au début du traitement.
¤ Le pronostic fonctionnel l’est constamment mis en jeu. Le pronostic vital rarement.
¤ Après guérison le suivi est prolongé à la recherche d’un trouble de croissance ou de séquelle articulaire.