Niveau de résistance des agents bactériens dans les pneumopathies du nourrisson et de l’enfant, et choix du traitement antibiotique

Pneumocoque :
• le taux de sensibilité diminuée à la Pénicilline de ce germe dans les pneumonies de l’enfant est actuellement apprécié selon les hémocultures à 30 % ce qui est proche de celui de l’adulte,
• il existe en outre, en France, une prévalence élevée de la résistance du pneumocoque aux macrolides (60 % environ observés sur prélèvements pulmonaires par les Observatoires Régionaux de la résistance du Pneumocoque (1999)). Cette résistance concerne également, entre autres, le cotrimoxazole (60 % en France en 1997).
• Le pronostic des pneumonies à pneumocoque n’est cependant pas corrélé avec le niveau de résistance du germe mais avec la sévérité initiale de l’infection et l’existence d’une pathologie sous jacente.

Mycoplasma pneumoniae, plus fréquemment en cause à partir de l’âge de 3 ans, possède à l’inverse une résistance naturelle aux b-lactamines liée à l’absence de mur bactérien. Il n’est sensible qu’aux macrolides.
Depuis la généralisation de la vaccination anti-H.influenzae b, les pneumonies à ce germe ont à peu près disparu. L’incidence des pneumonies liées aux autres sérotypes d’H.influenzae ou aux souches non typables de ce germe, est encore non établie.

Ainsi, l’antibiothérapie initiale probabiliste des pneumonies repose sur :
• l’âge de l’enfant
• les signes cliniques de gravité
• l’actualisation des données épidémiologiques en ayant comme cibles privilégiées les pneumocoques et mycoplasma pneumoniae
Le choix antibiothérapique initial est alors ouvert entre ?-lactamines et macrolides. Or, comme le risque infectieux est, quel que soit l’âge, lié au pneumocoque et que ce germe est en France à un haut niveau de résistance aux macrolides, il convient de recourir en premier lieu à une ?-lactamine.

Ainsi, avant l’âge de 3 ans, l’amoxicilline (50 à 100 mg/kg/j en 3 prises orales) est le traitement de référence.
Il est inutile pour les souches supposées de sensibilité diminuée (si prise récente d’antibiotiques) de prescrire des posologies supérieures d’amoxicilline. Les concentrations tissulaires de cet antibiotique (même administré par voie orale), sont en effet suffisantes vis à vis des pneumocoques de sensibilité diminuée (CMI ? 2 mg/l). Il en est de même en l’absence de signes de sévérité pour le recours à la prescription ambulatoire de ?-lactamines injectables sur la seule crainte de la résistance du Pneumocoque.

En cas de signes de sévérité, un traitement d’attaque hospitalier par une céphalosporine de 3ème génération injectable (ceftriaxone 50 mg/kg par exemple) est recommandé.

Quelques nuances doivent être précisées :
Une vaccination absente ou incorrecte contre Haemophilus influenzae b (moins de 3 injections) peut conduire dans la crainte d’une pneumonie à H.influenzae b (ce d’autant qu’il peut exister une otite moyenne aigue associée) à préférer à l’amoxicilline, l’association amoxicilline-acide clavulanique dosée à 80 mg/kg/j d’amoxicilline.
Les céphalosporines orales de 1ère génération ne doivent pas être utilisées en raison de leur activité insuffisante sur les souches de pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline.

Les céphalosporines orales de 2ème génération (Céfuroxime-axétil) et de 3ème génération (céfpodoxime-proxétil) ne sont pas des antibiotiques de recours comme traitement d’attaque car si elles conservent une activité potentielle sur les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline, elles ont une concentration intratissulaire toujours insuffisante au sein du parenchyme pulmonaire.

L’association triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim?) a une action insuffisante sur les souches de pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline.

Il n’existe chez l’enfant sain en l’absence de gravité :
• aucune justification actuelle à l’utilisation ambulatoire de ?-lactamines injectables au seul motif de l’évolution des résistances du peumocoque.
• aucune justification d’une bithérapie (associant notamment un aminoside).

Stratégies antibiotiques initiales comparatives en fonction du niveau de résistance du pneumocoque selon les pays

Pays
Résistance péni
Résistance macrolides
Antibiothérapie initiale
Scandinavie
Allemagne
Angleterre
basse
basse
Péni ou macrolides
USA
élevée
basse
macrolides
France
élevée
élevée
Amoxicilline (80-100 mg/kg/24 h)

Retour au cour