Auteur : Pr A. Bourrillon (Hôpital Robert DEBRE - Paris)

Sommaire

Introduction

I - Bronchiolite aigue du nourrisson

1 - Diagnostiquer une bronchiolite (du nourrisson)
2 - Identifier lors d'une bronchiolite les situations d'urgence et les critères de sévérité pouvant justifier d'une hospitalisation.
3 - Argumenter l'attitude thérapeutique devant une bronchiolite
4 - Planifier le suivi d'une bronchiolite

II- Pneumonies aigues communautaires

5 - Diagnostiquer une pneumonie
6 - Identifier lors d'une pneumonie les situations d'urgence requérant un avis spécialisé aux urgences  pédiatriques ou une hospitalisation
7 - Argumenter l'attitude thérapeutique devant une pneumonie

Conclusions

Références

 


Introduction

Les infections broncho-pulmonaires sont fréquentes et potentiellement graves chez les enfants du monde entier. Elles posent des problèmes spécifiques bien différents de ceux de l'adulte.
En Europe, l'incidence annuelle chez les enfants âgés de moins de 5 ans est de 35 à 40 cas pour 1000, plus élevée qu'à tout autre âge de la vie.
Dans les pays en développement l'incidence de ces infections est encore plus importante et comporte un risque élevé de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans. Ainsi, l'OMS a pu évaluer à plus de quatre millions d'enfants par an (ou plus de 10 000 enfants par jour) le nombre de décès liés aux pneumopathies.
Le diagnostic des infections broncho-pulmonaires et leur évaluation étiologique, nécessitent une extrême rigueur d'analyse sémiologique, clinique et radiologique.
Les stratégies antibiotiques doivent être adaptées selon des données épidémiologiques actualisées mais de recueil souvent difficile.

 

I - Bronchiolite aigue du nourrisson

Le terme de bronchiolite regroupe l'ensemble des bronchopathies obstructives habituellement liées au virus respiratoire syncitial (VRS).
Ce terme suggérant l'existence de lésions inflammatoires spécifiques est cependant utilisé pour définir un syndrome clinique regroupant :
- une dyspnée avec polypnée,
- un freinage expiratoire,
- des sibilants diffus souvent audibles à distance (wheezing) et associés à des degrés divers à des crépitants et/ou sous-crépitants (« broncho-alvéolite »).
Le terme de bronchiolite aigue est actuellement relié au seul premier épisode de détresse respiratoire fébrile  avec sibilants survenant chez un enfant âgé de moins de 2 ans.

Epidémiologie

On évalue à environ 460 000 nourrissons par an (30 % des nourrissons) le nombre d'enfants atteints de bronchiolite. L'âge habituel de cette affection se situe entre 2 et 8 mois.
Le VRS est l'agent infectieux principal des bronchiolites hivernales (70 à 80 % des cas) mais d'autres virus peuvent être responsables notamment le virus para-influenzae (5 à 20 % des cas).

Physiopathologie

Le VRS se transmet soit directement par les secrétions contaminées, soit indirectement par les mains ou le matériel souillé.
L'incubation est de 2 à 8 jours et l'élimination virale d'environ une semaine, mais peut être plus prolongée.
L'obstruction des voies aériennes est à la fois :
- endoluminale (bouchon muqueux par nécrose, infiltration cellulaire, oedème et hypersecrétion muqueuse et sous-muqueuse)
- et murale (inflammation).
L'hyperréactivité bronchique ne joue qu'un rôle mineur du fait du faible développement de la musculature lisse à cet âge.
L'immunité acquise au décours des bronchiolites aigues à VRS (anticorps neutralisants) est incomplète et de brève durée.

Les facteurs de risque

Les facteurs de risque de survenue d'une bronchiolite (ou de récidives de celles-ci) sont :
- avant tout environnementaux : mode de garde en collectivité ; transport en commun, tabagisme passif
- mais aussi probablement liés à des anomalies respiratoires pré-existantes ou un déséquilibre immunitaire TH1/TH2.

 

1 - Diagnostiquer une bronchiolite (du nourrisson)

Le diagnostic est avant tout clinique.
Le début de la maladie se limite le plus souvent à une rhinopharyngite peu fébrile avec toux, puis :
La polypnée avec freinage expiratoire et les râles sibilants parfois audibles à distance (wheezing) témoignent de l'atteinte bronchiolaire.
Les râles crépitants (secs, inspiratoires) et/ou sous-crépitants évoquent  l'atteinte alvéolaire éventuellement associée (bronchoalvéolite).
Jusqu'à l'âge d'un an, l'auscultation peut être limitée aux seuls sibilants expiratoires. Elle peut être silencieuse dans les formes graves avec spasme bronchique et thorax distendu.
Les éléments d'anamnèse utiles pour l'orientation diagnostique sont le contexte épidémique et la notion de premier épisode de ce type

Les examens complémentaires sont le plus souvent inutiles en ambulatoire.
Ils peuvent contribuer à l'argumentation diagnostique en cas d'hospitalisation :
- La radiographie thoracique confirme le mécanisme de l'atteinte bronchiolaire prédominante si :
   • distension thoracique bilatérale
   • hyperclarté des deux champs pulmonaires
   •
élargissement des espaces intercostaux
   • abaissement des coupoles diaphragmatiques
Elle n'a un apport réel que dans les détresses respiratoires les plus sévères au cours desquelles la coexistence d'une atélectasie ou d'un foyer de condensation rétractile laisse craindre une surinfection bactérienne.
- NFS et CRP sont d'un intérêt limité.
- La recherche étiologique d'antigènes du VRS dans les secrétions rhinopharyngées (techniques d'immunofluorescence) n'a qu'un appoint épidémiologique.
- L'examen cytobactériologique quantitatif des crachats (ECBC) peut aider dans les formes les plus sévères à guider l'antibiothérapie initialement probabiliste d'une éventuelle surinfection bactérienne.

 

2 - Identifier lors d'une bronchiolite les situations d'urgence et les critères de sévérité pouvant justifier d'une hospitalisation.

1. Certains sont liés au terrain :
    - âge : moins de 6 semaines
    - prématurité : moins de 34 semaines d'aménorrhée, âge corrigé : moins de  3 mois
    - cardiopathie sous-jacente (ce d'autant qu'il existe une hypertension artérielle pulmonaire associée)
    - affections pulmonaires chroniques graves : dysplasie broncho-pulmonaire, mucoviscidose

2. D'autres sont liés à la sévérité de la détresse respiratoire ou à des signes associés :
    - fréquence respiratoire > 60 c/mn,
    - apnées,
    - signes cliniques d'hypoxie (cyanose) ou d'hypercapnie (sueurs, agitation, troubles de la conscience) ; saturation artérielle transcutanée en oxygène inférieure à < 95 % sous air.
    - mauvaise prise des biberons (moins du tiers des biberons à 3 biberons successifs)
    - troubles digestifs (diarrhée aigue si gastro-entérite virale associée, avec risque de déshydratation)

3. Enfin, peuvent intervenir des conditions socio-économiques ou d'environnement défavorables :
    - capacité de la famille réduite en terme de surveillance, de compréhension, et d'accès aux soins ;
    - conditions de vie de l'enfant si famille inapte à une prise en charge thérapeutique correcte ;
    - difficultés du lien médical.

 

3 - Argumenter l'attitude thérapeutique devant une bronchiolite

Le traitement est avant tout symptomatique, adapté aux mécanismes physiopathologiques de la maladie.

1. La désobstruction

Ce traitement repose essentiellement sur la kinésithérapie respiratoire, indispensable à la phase obstructive et hypersécrétante de la maladie.
Elle repose sur les techniques de désobstruction :
    - des voies aériennes supérieures : désobstruction rhinopharyngée (DRP) associée à des instillations locales de sérum physiologique
    - des voies aériennes inférieures : basée sur les techniques d'accélération du flux expiratoire avec toux provoquée visant à obtenir l'expectoration.
La prescription doit être initialement biquotidienne, urgente, au domicile du kinésithérapeute pour un nombre limité de séances ; à renouveler selon l'évolution.

2. Hydratation

Le maintien d'une hydratation adéquate, est également indispensable pour la fluidification des secrétions.
Celle-ci est obtenue, si nécessaire, par fractionnement des repas, éventuellement épaissis (si reflux gastro-oesophagien associé ou majoré), voire en cas d'hospitalisation, par alimentation entérale (par sonde gastrique) ou par perfusion parentérale.

3. La position idéale de couchage est le proclive dorsal à 30°.

4. L'environnement doit être protégé des inhalations passives de tabac et permettre une aération correcte de la chambre à une température n'excédant pas 19°C.

5. Le traitement médicamenteux est rarement efficace :

Il peut être celui  de l'hyperréactivité bronchique
Bronchodilateurs
Les ß2-mimétiques ont un intérêt controversé chez le nourrisson : il n'y a pas de critères formels pour distinguer « répondeurs » et « non répondeurs ».
Le Salbutamol en ambulatoire par voie inhalée (Babyhaler) ou par aérosols (si hospitalisation : 0,03 ml/kg 4 fois par jour) est le plus utilisé.
Ce traitement n'a actuellement plus sa place dans la stratégie de prise en charge d'une première bronchiolite aigue.

L'efficacité des corticoïdes (par voie systémique ou inhalée) n'a pas été démontrée pour le traitement d'un premier épisode de bronchiolite.

Les antibiotiques ne doivent en aucun cas répondre à une prescription systématique.

L'indication ne se discute que dans les situations laissant suspecter une surinfection bactérienne :
-    fièvre >= 38,5°C pendant plus de 3 jours
-    otite moyenne aigue purulente associée
-    atteinte parenchymateuse pulmonaire (foyer ou atélectasie) radiologiquement documentée
-    élévation de la CRP et/ou des polynucléaires neutrophiles.
-    pathologie pulmonaire ou cardiaque sous jacente.

Les antibiotiques doivent alors être adaptés aux germes de surinfection les plus fréquemment en cause (haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, plus rarement Moraxella catarhallis) et à leur niveau de résistance aux ß-lactamines.
L'amoxicilline-acide clavulanique, le céfuroxime axetil et le cepdoxime-proxetil sont les antibiotiques oraux les plus adaptés, discutés dans chaque situation au cas par cas.
Les antitussifs, les mucolytiques et les mucorégulateurs n'ont aucune indication dans le traitement des bronchiolites aiguës du nourrisson.

Attitude thérapeutique hospitalière

Le traitement  vise à intensifier les mesures thérapeutiques symptomatiques ambulatoires :
-    kinésithérapie répétée (au moins 2 fois par jour)
-    oxygénothérapie (lunettes nasales) si désaturation (SaO2 inférieure à 95%) et sous surveillance de la saturation artérielle transcutanée en oxygène.
-    aérosols de ß2-mimétiques répétés (toutes les 4 puis toutes les 6 heures) si une efficacité est constatée sur les manifestations cliniques d'hyperréactivité bronchique.
-    maintien de l'hydratation et d'une nutrition continue au besoin par gavages ou perfusion.

 

4 - Planifier le suivi d'une bronchiolite

Surveillance immédiate

Les critères de surveillance sont avant tout cliniques :
    • En ambulatoire : température, fréquence respiratoire, qualité de la prise des biberons, du sommeil, des selles (si gastro-entérite aiguë associée).
    • A l'hôpital : fréquence respiratoire (apnées) et cardiaques, qualité de la prise des biberons, SaO2 tc

Le signes d'alerte sont liés

A court terme :
-    aux complications infectieuses (notamment si atteinte parenchymateuse pulmonaire associée)
-    surtout à la sévérité de la détresse respiratoire par majoration de l'encombrement bronchique ou survenue d'apnées (nourrisson de moins de 3 mois).
L'indication d'une hospitalisation en réanimation (en fait très rare) est alors justifiée.
A moyen terme, le suivi est relié à la permanence de l'hyperréactivité bronchique ou à l'allure évolutive de récidives marquant l'entrée dans la maladie asthmatique (asthme du nourrisson).
A long terme, le pronostic est celui d'un asthme éventuel d'autant plus qu'il existe un terrain atopique personnel ou familial.
Ce risque global est évalué à 25 %.

TRAITEMENT PREVENTIF

•  Il n'y a pas de vaccin anti-VRS actuellement disponible.
•  L'efficacité actuelle de traitements antiviraux reste très discutée. L'indication des anticorps monoclonaux anti-VRS est limitée aux seuls anciens prématurés de moins de 32 semaines d'aménorrhée et à certains enfants atteints de dysplasie bronchopulmonaire.

 

II- Pneumonies aigues communautaires

Les pneumonies aigues sont des infections du parenchyme pulmonaire sans préjuger de l'agent infectieux en cause.
Leur caractère « communautaire » fait référence à l'aspect collectif de l'infection transmise dans une population à la différence des pneumonies acquises en milieu hospitalier qualifiées de nosocomiales.
Les bronchopneumopathies aigues regroupent à la fois les infections bronchiques et pulmonaires

 

5 - Diagnostiquer une pneumonie

Le diagnostic est évoqué par la clinique et affirmé par la radiographie.
Le diagnostic de pneumonie est un diagnostic radiologique car les signes cliniques n'ont pas de spécificité ni de sensibilité diagnostique suffisante. Ils orientent vers une infection respiratoire basse.
Le diagnostic est en général évoqué sur l'association :
- d'une fièvre (habituellement constante)
- d'une tachypnée (avec ou sans signes de lutte)
- d'une toux (parfois retardée)
- d'anomalies auscultatoires pulmonaires le plus souvent focalisées : diminution du murmure vésiculaire ; râles alvéolaires ; voire souffle tubaire
- des douleurs abdominales peuvent être révélatrices d'une pneumonie.

L'examen radiographique thoracique est nécessaire pour affirmer le diagnostic de pneumonie.
Il doit être prescrit dès la moindre suspicion clinique du diagnostic.
Le seul cliché à demander en première intention est une radiographie thoracique de face en inspiration et en position debout.
L'existence d'une opacité parenchymateuse plus ou moins systématisée permet le diagnostic de pneumonie dans un contexte clinique compatible.

Les aspects radiologiques sont multiples :
- l'image typique est une opacité parenchymateuse
     - alvéolaire : unique ou multiple, rarement bilatérale.
     -  systématisée ou à limites floues avec un éventuel bronchogramme aérien en son sein,
- les pneumonies rondes (images sphériques ou ovalaires à bord plus ou moins nets) sont particulières à l'enfant.
- un épanchement pleural peut être associé

 

6- Identifier lors d'une pneumonie les situations d'urgence requérant un avis spécialisé aux urgences  pédiatriques ou une hospitalisation

Certaines sont liées à la sévérité des signes cliniques :

Infectieux :

- faciès toxique, hyperthermie importante,
- troubles hémodynamiques (tachycardie, augmentation du temps de recoloration cutané), troubles de la conscience

Respiratoires :

- polypnée importante et signes de lutte ; respiration irrégulière avec pauses,
- difficultés à la prise des biberons ;
- signes cliniques d'hypoxie (cyanose). La mesure non invasive de la SaO2 est un critère important d'évaluation de la gravité : une SaO2 inférieure ou égale à 95 % en air ambiant est une indication d'hospitalisation.
- signes cliniques d'hypercapnie (agitation, troubles de la conscience, sueurs) témoignant de l'étendue de l'atteinte alvéolaire.
Dans tous les cas, il convient de reconnaître des signes d'alerte devant toute aggravation rapide des symptômes.
D'autres sont liés à la fragilité du terrain sous-jacent :
- jeune âge (inférieur à 6 mois)
- maladies sous-jacentes (infections des voies respiratoires récidivantes ou maladie respiratoire chronique, cardiopathie, drépanocytose, dénutrition, immunodépression)
La récidive d'une pneumonie doit conduire à rechercher une pathologie associée : malformation, corps étranger, déficit immunitaire, ....

 

7 - Argumenter l'attitude thérapeutique devant une pneumonie

Le traitement repose sur un choix probabiliste en fonction de l'âge de l'enfant et de critères cliniques et radiologiques dont aucun n'est très spécifique ni sensible.

Le Diagnostic microbiologique de la pneumonie est en effet rare.

Le diagnostic de certitude de l'étiologie des pneumopathies bactériennes ne peut être en pratique assuré que par les hémocultures dont les résultats contribuent en outre aux études épidémiologiques les plus précises.
Leur sensibilité est cependant faible (3 à 10 % environ).
- Les autres examens sont de recours imprécis et limités. (tableau 1)
- Les prélèvements nasopharyngés ne mettent en évidence qu'une flore commensale de portage.
- L'examen cyto-bactériologique quantitatif (interprétable si plus de 106 germes/ml, plus de 10 cellules épithéliales, plus de 25 polynucléaires neutrophiles par champ) est de réalisation souvent difficile et peut être contaminé par la flore commensale pharyngée.
- Les antigènes solubles (sang-urines) sont de sensibilité et de spécificité médiocres.
- Les méthodes de détection des antigènes bactériens par amplification génique (PCR si Mycoplasma pneumoniae) sont encore expérimentales, et réservées à des situations limitées.
- Les prélèvements avec analyse quantitative obtenus par des méthodes invasives in situ (fibroscopie bronchique et lavage broncho-alvéolaire) ne sont réservés qu'aux seules infections sévères sur terrain fragilisé.

Tableau 1 : place des examens bactériologiques pour le diagnostic des pneumopathies bactériennes de l'enfant

Prélèvement nasopharyngé

Aucun intérêt

Examens cytobactériologiques des crachats

Aspiration trachéale

Contamination oropharyngée

Hémocultures (systématiques)

Faible sensibilité  1-10%

Antigènes solubles

Très faible sensibilité

Examens sérologiques

Diagnostic rétrospectif

Prélèvement invasif

Biopsie pulmonaire

Lavage broncho-alvéolaire

Uniquement si malades sévères

Arguments épidémiologiques : importance de l'âge

De nombreux agents infectieux peuvent être à l'origine d'une pneumonie. Leur identification est difficile voire impossible dans 40 à 60 % des cas. La plus grande difficulté est de distinguer entre infection virale et infection bactérienne. Le traitement de ces infections est donc le plus souvent probabiliste et l'âge est un indicateur important des choix thérapeutiques (Tableau 2).

Tableau 2 : Causes des pneumonies en fonction de l'âge

Age
Agents infectieux par ordre de fréquence
1-3 mois Chlamydia trachomatosis, VRS, autres virus respiratoires, Bordetella pertussis
1-24 mois VRS, autres virus respiratoires, Pneumocoque, Haemophilus influenzae, C.trachomatosis, Mycoplasma pneumoniae
2-5 ans Virus respiratoires, Pneumocoque, H.influenzae, M.pneumoniae, C.pneumoniae
6-18 ans M.pneumoniae, Pneumocoque, Chlamydia pneumoniae, H.influenzae, Grippe, Adénovirus, autres virus respiratoires

La vaccination contre H.influenzae b a entraîné une quasi disparition des infections à cette bactérie.
L'existence d'un déficit immunitaire acquis ou congénital doit faire rechercher des agents infectieux particuliers comme pneumocystis carinii.
La tuberculose est une infection résurgente dont le diagnostic doit être discuté.
Les pneumonies ont une épidémiologie différente et variable selon l'âge de l'enfant.
Avant l'âge de 3 ans elles sont le plus souvent d'origine virale. Le pneumocoque est le premier agent bactérien responsable. Son taux de sensibilité diminuée à la Pénicilline est actuellement en France de 30 %. Sa résistance aux macrolides est en France élevée à 60 %.
Après l'âge de 3 ans, les pneumonies virales sont moins fréquentes. Les deux bactéries les plus fréquemment en cause sont le pneumocoque et  M.pneumoniae.
Quelque soit l'âge, les H.influenzae b, depuis la généralisation de la vaccination spécifique, ou non typables, Moraxella catarrhalis et C.pneumoniae, ne jouent qu'un rôle mineur.
On peut de façon probabiliste évaluer qu'un tiers des bronchopneumopathies communautaires de l'enfant est d'origine virale, un tiers d'origine exclusivement bactérienne, un tiers peut être lié à une co-infection (virale et bactérienne).

Arguments cliniques (tableau 3)

La présomption clinique d'une pneumonie virale repose typiquement sur :
-    le contexte épidémique,
-    le début progressif : rhinite ou pharyngite,
-    l'existence d'une fièvre de niveau variable,
-    la coexistence d'éruptions ou de myalgies,
-    l'absence de signes auscultatoires focalisés.
L'orientation probabiliste vers une étiologie bactérienne est plus variable encore selon le germe susceptible d'être en cause.
Les pneumonies à pneumocoque sont le plus souvent évoquées devant:
-    une hyperthermie à début brutal,
-    une toux sèche,
-    la coexistence de douleurs abdominales (pseudo-appendiculaire) ou de céphalées (syndrome pseudo-méningé).
-    des signes auscultatoires en foyer
Mycoplasma pneumoniae à l'inverse induit des tableaux cliniques typiquement plus progressifs, moins fébriles, accompagnés d'asthénie avec des signes fonctionnels respiratoires pouvant témoigner d'une hyperréactivité bronchique associée.
En pratique cependant, une telle approche probabiliste étiologique clinique est le plus souvent mise en défaut.


Tableau 3 : critères probabilistes évocateurs d'une pneumopathie aiguë virale, bactérienne et à M. Pneumoniae

 

Pneumopathie

Virale

Bactérienne

M. pneumoniae

Epidémiologie

Epidémique

Sporadique

Epidémique

Age

Tout âge

Tout âge (Pneumo)

< 18 mois (H.influenzae b)

Enfant non vacciné

> 2 ans

Début

Progressif

Brutal

Progressif

Fièvre

+

+++

+

S. respiratoires

Voies aériennes supérieures

Toux +

Toux

S. auscultation en foyers

Toux sèche paroxystique

S. extrarespiratoires

Eruption

Diarrhée

Algies

S. abdominaux

Pseudoméningés

Asthénie

Tolérance

Bonne

Mauvaise

Bonne



Arguments radiographiques

- La radiographie thoracique n'est de même pas l'examen de référence susceptible d'argumenter le diagnostic étiologique. Ainsi,
- Une opacité alvéolaire systématisée est typiquement reliée à la pneumonie à pneumocoque mais peut être observée dans les infections virales ou à M. pneumoniae.
- Un aspect d'infiltrat diffus bilatéral, lobaire ou segmentaire, est plus compatible avec une pneumonie virale ou à mycoplasme mais n'exclut pas l'éventualité d'un pneumocoque.
- Les adénopathies hilaires évoquent « à priori » une tuberculose mais elles peuvent être observées au cours des pneumonies à mycoplasme.

Ainsi donc, sans appoint étiologique précis, l'antibiothérapie des pneumonies communautaires de l'enfant est le plus souvent probabiliste.


Arguments biologiques

Les examens hématologiques et biologiques sont également des arguments d'appoint limités  pour un diagnostic étiologique probabiliste.
L'hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles franche et l'élévation de la C-réactive protéine sont typiquement reliées aux pneumonies bactériennes à pneumocoque mais elles peuvent être observées au cours des pneumonies virales.
La procalcitonine, marqueur sérique des infections bactériennes sévères a, dans le contexte, une remarquable spécificité et une excellente sensibilité. Le recours à cet examen  dont la réalisation n'est pas encore de pratique courante est appelé à être d'un appoint privilégié pour confirmer l'origine bactérienne d'une pneumonie.

Choix thérapeutique probabiliste

La fréquence des infections (co-infections) bactériennes au cours des pneumonies de l'enfant, justifie du caractère  systématique de l'antibiothérapie qui est :
systématique lorsque le diagnostic est porté
urgente notamment en cas de signes de sévérité
probabiliste (selon les agents infectieux supposés).

Le choix initial peut être difficile car, pour rappel, il n'y a souvent :
-    aucun signe clinique ou radiologique prédictifs de l'agent infectieux responsable
-    aucun examen bactériologique ne permettant un diagnostic fiable immédiat
-    aucun antibiotique ne couvrant l'ensemble des germes potentiellement en cause.

 Schéma thérapeutique

Dans les pneumonies aigues en l'absence de signes cliniques de sévérité, le traitement peut rester ambulatoire, administré par voie orale.

La cible bactériologique initiale privilégiée est le pneumocoque, dont l'antibiotique est choisi en fonction de l'âge.
1. Avant l'âge de 3 ans, le traitement initial de référence est l'amoxicilline 80 à 100 mg/kg/j en 3 prises orales (enfant de moins de 30 kg).
Seul l'enfant non ou mal vacciné contre H.influenzae b, et /ou atteint d'une otite moyenne aigue, peut justifier d'un traitement inaugural par amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/j d'amoxicilline).
2. Après l'âge de 3 ans, l'amoxicilline est aussi le traitement de référence comme traitement d'attaque dans la crainte d'une pneumonie à pneumocoque. A cet âge cependant, une orientation anamnestique clinique ou radiologique vers M. pneumoniae pourrait conduire, en  l'absence de signes de sévérité, à la prescription d'un macrolide comme traitement initial.
3. Dans les situations de pneumonies avec signes de sévérité, l'antibiothérapie probabiliste initiale est le plus souvent parentérale : céphalosporine de 3ème génération (céfotaxime 100 mg/kg/24 h ou ceftriaxone 50 mg/kg/24 h), associée pour certains à un aminoside. Seule la crainte (contexte clinique, pneumopathie bulleuse ou avec épanchement pleural) d'un staphylocoque pourrait conduire à une antibiothérapie élargie à la fosfomycine ou à la vancomycine.

Planification du suivi et adaptation thérapeutique

Sous traitement initial efficace, l'amélioration clinique varie en fonction de l'agent microbien présumé responsable.

L'absence d'apyrexie ou la persistance de signes de détresse respiratoire (polypnée, signes de lutte) au terme du 3ème jour conduit à réévaluer la situation clinique et radiologique et à programmer une hospitalisation si l'enfant était traité en ambulatoire.
Un état clinique infectieux inchangé conduit dans la crainte d'une bactérie atypique (mycoplasme) au maintien d'une monothérapie avec un changement de la molécule de référence : un macrolide est alors substitué à l'amoxicilline.

Cas particuliers :

Epanchement pleural : une ponction pleurale initiale s'impose le plus souvent pour identification de l'agent causal. L'antibiothérapie parentérale peut être élargie  à visée initialement staphyloccocique (céfotaxime + fosfomycine, voir céfotaxime + fosfomycine + vancomycine si l'hémoculture est positive). Un drain pleural (avec éventuel repérage échographique) pourrait être mis en place selon la sévérité de la détresse respiratoire ou en l'absence de contrôle infectieux.
Adénopathies inter-trachéo-bronchiques : elles justifient en règle d'un examen endoscopique voire d'un scanner thoracique.
Pneumopathies récidivantes : elles doivent conduire à des explorations orientées notamment si elles surviennent dans un même territoire (endoscopie bronchique, scanner thoracique).

Le Traitement symptomatique est celui :
- de la fièvre (voir thème N°203)
- de l'insuffisance respiratoire (voir thème N°193)

 

Conclusions

Les pneumonies sont l'une des causes les plus sévères des infections respiratoires basses de l'enfant. Le diagnostic positif  est clinique et radiologique.
Le diagnostic étiologique probabiliste est souvent mis en défaut. La confirmation bactériologique est rare, ce qui contribue à la difficulté des études épidémiologiques de référence.
Le traitement antibiotique initial ne peut ainsi être que probabiliste, en s'adaptant à ‘éventualité la plus sévère d'une étiologie pneumococcique de la pneumonie. L'évolution clinique immédiate vient souvent confirmer à posteriori de son caractère adapté.
Le vaccin conjugué heptavalent devrait à court terme, diminuer l'incidence des pneumopathies à pneumocoques de l'enfant de moins de 3 ans. A moyen terme, la mise au point d'un nouveau vaccin antipneumococcique nonavalent comportant les sérotypes les plus fréquents de ce germe (1 et 5) devrait réduire les risques de pneumonie et le pourcentage de souches de pneumocoque résistant à la Pénicilline et aux macrolides.

 

Références

Recommandations : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (juillet 2001). Antibiothérapie par voie générale des infections des voies aériennes inférieures de l'enfant en pratique courante. http://afssaps.sante.fr/pdf/5/rbp/irbreco_ef.pdf

Recommandations de la Conférence de consensus du 21 septembre 2000 : « Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson » disponible sur le site de l'ANAES :

 

 
Dernière mise à jour : 22/09/2005