Les professionnels médicaux et leurs techniques

a) Le kinésithérapeute

Les techniques de base utilisent : les pressions glissées superficielles ou effleurages qui constituent habituellement l'initiation du massage ; les pressions glissées profondes, les pressions statiques particulièrement dans le traitement des contractures musculaires ; les frictions au cours desquelles, le massage se fait entre le plan cutané et les plans profonds ; des pétrissages ; parfois vibrations ou percussions sont associées.
Certains massages particuliers ont été développés par exemple :

- le massage transverse profond (MTP) qui est une friction transversale des fibres d'un tendon par la pulpe de l'index s'adressant aux traitements des tendinites ;
- le massage réflexe qui est une technique basée sur l'hypothèse qu’un massage du tissu conjonctif sous cutané déclenche un effet à distance par réaction métamérique : par massage de certains points du tronc, il s'adresse à des atteintes vasculaires, viscérales ;
- le drainage lymphatique : il s'agit d'une technique de massage particulière pour lutter contre les œdèmes lymphatiques, en particulier l'œdème de bras après cure ganglionnaire axillaire pour cancer du sein.

Principales indications des massages :

- les affections ostéoarticulaires dégénératives en dehors des périodes inflammatoires, en particulier rachidiennes (cervicalgies, lombalgies) ;
- les affections musculo-tendineuses traumatiques (contractures musculaires, tendinites) ;
- les douleurs neurologiques liées à des contractures musculaires et les douleurs radiculaires
- en post opératoire quelle que soit la région douloureuse.
Les contre-indications sont les pathologies locales, inflammatoires, infectieuses, vasculaires, cancéreuses.

Les techniques de récupération d’amplitude articulaire

*Les mobilisations articulaires :

On distingue les mobilisations passives exercées par le kinésithérapeute ou un appareillage mécanisé, des mobilisations actives effectuées par le patient lui-même. Le travail actif aidé associe les deux. Pour être efficace, les mobilisations articulaires doivent être pratiquées au moins deux fois par jour.
Chaque fois que possible, les mobilisations actives sont privilégiées. Elles peuvent être aidées par la balnéothérapie soulageant partiellement le poids du corps ou d'un membre ou par la pouliethérapie (système poids poulie) permettant la suspension partielle d'un membre.

Elles doivent être différenciées des manipulations, qui ne sont pas des techniques de rééducation.

- La manipulation est la mobilisation d'une articulation au-delà de son amplitude physiologique habituelle, sans dépasser les limites anatomiques. Les manipulations sont essentiellement utilisées dans le traitement des pathologies rachidiennes cervicales et dorso-lombaires. Elles comportent au niveau cervical un risque de dissection d'artère vertébrale, rare mais gravissime par ses complications neurologiques, qui doit en faire porter l'indication avec la plus extrême prudence et réserver sa pratique à un médecin spécialisé.

*Les postures :

C'est le maintien prolongé d'une articulation dans un secteur d'angle déterminé. Il faut en effet parfois exercer une contrainte prolongée sur une articulation (rétraction musculo-tendineuse, adhérence capsulo-ligamentaire), au moyen :

- des postures manuelles : effectuées par le kinésithérapeute ;
- des auto postures : réalisées par le malade lui-même grâce à un circuit poids-poulie ou à l'effet de la pesanteur, plus ou moins associé à des poids ;
- les orthèses de posture : lorsqu'il faut maintenir une articulation dans une position déterminée plusieurs heures par jour en particulier pour la main et le genou dans certains affections neurologiques.

Le renforcement musculaire

Le renforcement musculaire statique ou isométrique : la contraction musculaire s'effectue sans déplacement articulaire, c'est le travail utilisé en période d'immobilisation sous plâtre. Le travail dynamique isotonique : la contraction musculaire s'effectue à résistance constante ; on distingue le travail concentrique qui se fait au cours du raccourcissement du muscle et le travail excentrique qui se fait au cours de l'allongement du muscle (action de contraction musculaire freinatrice). Le travail dynamique isocinétique : contraction musculaire s'exerce à vitesse constante, imposée par un système externe, auto adaptée aux capacités du sujet, la résistance est maximale sur toute la course du mouvement.
Le renforcement musculaire peut être analytique c'est à dire ne concerner qu'un seul ou quelques muscles précis, ou être plus global utilisant les contractions musculaires synergiques habituelles, de plusieurs groupes musculaires dans une chaîne musculaire concernant l'ensemble d'un membre, du tronc voire l'ensemble du corps. Le kinésithérapeute exerce une résistance manuelle permettant un recrutement de contractions musculaires par diffusion d'énergie.
Le choix des techniques dépend des besoins et de l'age du sujet, de ses capacités physiques et de la pathologie. Dans toutes les pathologies articulaires inflammatoires ou douloureuses, le renforcement isométrique est utile ; dans les pathologies post-traumatologiques après consolidation, le renforcement dynamique et en particulier l'isocinétisme est utilisé. Le renforcement musculaire dans le domaine médical doit toujours être utilisé avec prudence, parfaitement contrôlé, non douloureux s'adressant à des muscles particulièrement choisis et en surveillance cardio-tensionnelle éventuelle.
L'électrostimulation : on utilise des courants de moyenne fréquence avec une contraction de 2 à 10 secondes et un repos de 2 à 3 fois plus long ; séances de 15 minutes/muscle, 3 séances/semaine, une heure maximum par séance impérativement précédée d'échauffement musculaire. Très utilisée en milieu sportif sur des muscles sains, elle est peu utilisée en pathologie.

Le travail proprioceptif

Les techniques de rééducation proprioceptive visent à stimuler et recruter tout le dispositif proprioceptif articulaire afin de l'intégrer dans un circuit de réponse motrice. L'objectif principal est d’améliorer l’anticipation de la contraction musculaire. C'est une rééducation essentielle pour la prévention des récidives de luxation ou d'entorse de cheville et de genou, mais aussi d'épaule. Elle est également indispensable dans la plupart des affections neurologiques centrales et périphériques.

Les techniques sensorimotrices

Dans les affections neurologiques centrales, les techniques de renforcement musculaire ne sont jamais utilisées car le problème n'est pas celui de retrouver une force musculaire mais celui de retrouver un contrôle adapté, coordonné et finalisé, autant que possible épuré des mouvements anormaux. De plus, le renforcement moteur aggrave la spasticité. On utilise un ensemble de techniques dites sensori-motrices qui ont pour objectif de redonner au patient une motricité volontaire et automatico volontaire la plus adaptée possible pour une autonomie fonctionnelle maximale. Il s'agit de techniques globales c'est à dire prenant en compte l'ensemble de la sensorimotricité du tronc et des membres nécessitant la participation active du patient. Les stimulations sensorielles diverses (extéroceptives, proprioceptives, auditives, vestibulaires, visuelles) améliorent la meilleure récupération de la motricité. Elles sollicitent le contrôle cognitif : concentration, motivation, reconnaissance et mémorisation de l'information sensorimotrice apportée par le rééducateur… La qualité de la kinésithérapie réside dans la richesse des exercices proposés et l'adaptation de ceux-ci par rapport à l'état sensorimoteur du patient et à ses acquis antérieurs, à la maladie ou l'accident.
Pour mémoire, on citera les noms des techniques les plus souvent employés : Bobath et de Perfetti.Ces techniques sont particulièrement adaptées à la rééducation des atteintes neurologiques centrales (accident vasculaire cérébral, traumatisme crânien, lésion médullaire, maladie de Parkinson) mais aussi parfois utilisée pour la rééducation des pathologies ostéo-articulaires, orthopédiques et des lésions neurologiques périphériques.

Kinésithérapie respiratoire

Particulièrement utile et très efficace, la kinésithérapie respiratoire utilise des techniques visant à améliorer le flux ventilatoire et favoriser le désencombrement bronchique :
drainage de posture, vibrations manuelles, accélération du flux ventilatoire, facilitation de l’expectoration. La kinésithérapie constitue dans de nombreuses situations le traitement principal : bronchiolite du nourisson, mucoviscidose, surinfection d’une BPCO…

Kinésithérapie vésico-sphintérienne et périnéale : (cf. module 15).

Kinésithérapie en rééducation des vertiges et des troubles de l'équilibre :(cf.mod. 5)

Le biofeedback
Le principe du biofeedback (ou rétro-contrôle) est de donner au patient une information visuelle et/ou auditive sur une contraction musculaire ou une amplitude articulaire effectuée au cours d'un exercice, afin de l'aider à objectiver celle-ci, à en prendre conscience pour ensuite l'automatiser. Le biofeedback est particulièrement utilisé en rééducation périnéale et en rééducation de l'équilibre.

La physiothérapie
Ce terme désigne tous les traitements par agents physiques : chaleur, cryothérapie, électrothérapie.

- La chaleur : elle a un effet antalgique par la réduction de contractures musculaires, l’amélioration de la circulation locale et l’augmentation du seuil de perception de la douleur. Elle est un appoint essentiel dans les douleurs non inflammatoires. On l’utilise en application locale ou locorégionale avec différentes sources de chaleur : infrarouges, compresses thermiques, fangothérapie en cure thermale, ou globale en balnéothérapie. L’effet antalgique local des ultrasons est attribué à une augmentation de chaleur locale.
- Cryothérapie : c'est l'application locale de froid qui s'adresse essentiellement aux douleurs inflammatoires et aux contractures musculaires. L'application de froid se fait par l'application de glace au travers d'un tissu (se méfier des risques de brûlures en particulier en cas de trouble sensitif), ou par compresses thermiques voire par air liquide.
- Electrothérapie : on utilise les courants continus ou discontinus :
- courants électriques continus ou galvaniques : utilisent l’effet d’ionophorèse ou ionisation, qui consiste à faire diffuser par le courant électrique une molécule réputée antalgique : ions simples (en particulier calcium) ou grosse molécules (AINS locaux) dont la diffusion n'a toutefois pas été démontrée. Ils auraient un effet trophique et antalgique. Contre-indications : matériel prothétique et ostéosynthèse.
-courants discontinus ou faradiques : on utilise l'effet antalgique des courants de basse fréquence par la neurostimulation transcutanée (TENS) : l’effet antalgique diffère selon le type de stimulation : (cf. cours douleur). Contre-indications : stimulateur cardiaque, région cervicale (risque de stimulation glomique et d’hypotension artérielle).
- les ultrasons : souvent utilisés en traumatologie, ils auraient un certain effet antalgique.
- le laser n'a pas sa place en thérapie rééducative.

La kiné-balnéothérapie
La rééducation en piscine (ou en bassin ou couloir de marche) présente deux avantages liés à l'apesanteur relative: diminuer les contraintes physiques au niveau des articulations et ainsi permettre un travail en atténuant les douleurs ; faciliter les mouvements des membres malgré des muscles déficients.
La température de l'eau varie selon les indications : bains plutôt chauds dans les pathologies ostéoarticulaires chroniques non inflammatoires ; bains plutôt froids (29° voire 24° ou 20°) qui diminuent la spasticité dans certaines pathologies neurologiques centrales comme la sclérose en plaque. Contre-indications : pathologies cardiaques non compensées, HTA non équilibrée, escarres, comitialité, trachéotomie.
Enfin l'allégement du poids du corps peut permettre de mettre en charge des fractures incomplètement consolidées. Le dosage de l'allègement du poids du corps peut être effectué par réglage de l'immersion en modifiant la hauteur du plancher dans certains secteurs de piscine ou de couloir de marche.

b) L’ergothérapeute

Une très grande diversité d'exercices manuels est proposée au patient selon ses aptitudes, son métier, ses habitudes et ses déficiences afin d'améliorer la précision et la force du geste.
La réalisation de tâches manuelles de complexité variable et croissante permet de contribuer à la rééducation neuropsychologique : mémoire, attention, réflexion, capacités exécutives, perception de l'espace, apraxie constructive…
Dans le domaine de l'amélioration de l'autonomie fonctionnelle du patient, l'ergothérapeute intervient d'une part par l'apprentissage de l'adaptation gestuelle, d'autre part l'adjonction d'aides techniques éventuelles (grossisseur de manche, tapis anti-dérapant, guide doigts pour les claviers d'ordinateur…) et enfin, l'adaptation de l'environnement et du poste de travail.
Les domaines d'action de l'ergothérapie : traumatologie de la main et du membre supérieur ; paralysie périphérique du membre supérieur ; paralysie centrale du membre supérieur mais aussi des membres inférieurs ; troubles neuropsychologiques acquis (AVC, traumatisme crânien, démence) ; psychiatrie, domaine dans lequel l'ergothérapie a été créée et y conserve une place privilégiée.
L'ergothérapie n'est pas reconnue par la nomenclature des actes et donc n'est pas remboursée par les caisses d'assurance maladie. L'exercice de l'ergothérapie ne peut donc se faire qu'en hôpital, centres de rééducation, hospitalisation à domicile ou en activité libérale non remboursée. Certaines entreprises ou associations recrutent des ergothérapeutes.

c) L’appareilleur

Le grand appareillage : il s’agit des appareillages réalisés sur mesure ou moulage par un orthoprothésiste agréé. Il s’agit des orthèses de membre et de rachis (en cuir et métal ou thermoplastique), des prothèses et des chaussures orthopédiques.

Le petit appareillage : est celui fabriqué en série selon des tailles standardisées : ceinture (orthèse de contention souple en coutil baleiné, ceinture de maintien lombaire, lombostat de contention renforcée), colliers cervicaux, certaines petites orthèses (releveur de pied standard). Les semelles orthopédiques font partie du petit appareillage même si elles sont réalisées sur mesure.
Le fauteuil roulant fait partie de l’appareillage : il est remboursé après entente préalable sur prescription. La demande de fauteuil spécifique en particulier fauteuil électrique nécessite une consultation spécialisée comme le grand appareillage.
Les appareillages sont réalisés par des Orthoprothésistes détenteurs d’un BTS spécialisé. Le podo-orthésiste ne réalise que les semelles orthopédiques. L’appareillage est réalisé soit en cabinet indépendant, en particulier pour les orthèses, soit dans le cadre d’un centre d’appareillage spécialisé (Valenton, Val de Fontenay…) en particulier pour toutes les prothèses.

Prescription de l’appareillage : pour le grand appareillage, la prescription doit émaner d’un médecin spécialiste en MPR, Rhumatologue ou Chirurgien Orthopédiste ; si elle n’émane pas d’un de ces spécialiste, le patient est convoqué en consultation avec le médecin spécialisé du centre d’appareillage qui délivre le bon de commande au fournisseur agréé.
Le petit appareillage est prescrit sur ordonnance simple, le plus souvent sans entente préalable.

d) L’infirmier

L’infirmier intervient souvent dans un programme de rééducation à des niveaux divers (soins, autonomie, rééducation vésico-sphinctérienne) :

- Soins : d’hygiène, soins de plaies (escarres, cicatrices), élimination intestinale et urinaire, soins et surveillance nutritionnelle (trouble de déglutition, nutrition entérale voire parentérale), aspirations trachéo-bronchiques et surveillance de trachéotomie, administration et surveillance des traitements…
- Contribue à l’autonomisation de la personne handicapée.
- Rééducation vésico-sphinctérienne : dans le contrôle, la réalisation et l’éducation (voir module 15).

Il faut insister sur l’importance des soins relationnels et du rôle de l’infirmier dans l’écoute et l’accompagnement.
Les aides soignants : contribuent à la toilette, l’habillage, l’aide aux repas et à la prévention des escarres.
Mode d’exercice : Infirmiers : hôpital ou centre, domicile en HAD ou en libéral sur prescription
Aides soignants : hôpital ou centre, domicile en HAD ou dans le cadre d’Associations ou d’emplois de Mairie.

e) Les travailleurs sociaux

Le terme de travailleur social regroupe les assistants sociaux et les éducateurs.
Les assistants sociaux sont indispensables chaque fois que les déficiences entraînent une modification d’autonomie physique, sociale, financière…
Ils ont une mission d’information, d’écoute et de soutien aux usagers en difficulté.
L’information aux patients concerne toutes les aides possibles, les circuits, les démarches, les structures et doit être délivrée en collaboration avec le médecin (en fonction de la connaissance du patient de son handicap).
Le travailleur social intervient pour l’aide aux diverses démarches.
Le travailleur social exerce :

- dans un service social polyvalent de secteur (à la mairie habituellement)
- à l’hôpital dans le cadre des services spécialisés
- au sein d’organismes comme les Caisse d’allocations familiales, les Caisses Nationales et Régionales d’Assurance Maladie
- en entreprises ou au sein d’associations

Il est important et parfois difficile d'obtenir un référent unique.

f) Les orthophonistes

Les orthophonistes peuvent exercer :

- en libéral
- à domicile
- en Centre hospitalier
- dans les CAMPS
(structure de dépistage précoce et de suivi des troubles somatiques et psychologiques du jeune enfant)
- établissements spécialisés pour le retard mental (IME, IMPro)
- hôpitaux de jour psychiatriques
- écoles
- maisons de retraite
- centres de rééducation
- centres spécialisés pour sourds-muets

g ) Les psychomotriciens

Les actes de psychomotricité ne sont pas remboursés par la sécurité sociale.
Certaines mutuelles prennent en charge une partie des frais.
La prescription se fait en général pour une année à raison d’1 à 2 séances par semaine.

Les psychomotriciens exercent en :

- Centre hospitalier (pédiatrie, pédopsychiatrie, psychiatrie adulte, rééducation fonctionnelle)
- CAMPS
- IME
- Centres spécialisés
- Centres de rééducation
- Maisons de retraite
- Crèches et écoles (dépistage)
- Libéral

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