Sommaire

Définition

I - L’histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. capsulatum

1 - Introduction
2 - Epidémiologie - Réservoir naturel – Zones d’endémies et modalités habituelles de contamination
3 - Aspects cliniques
4 - Diagnostic différentiel
5 - Diagnostic biologique
6 - Traitement
7 - Prophylaxie au cours de l’infection par le VIH

Points essentiels

II - L’histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. duboisii  

1 - Introduction
2 - Epidémiologie - Réservoir naturel – Zones d’endémies
3 - Aspects cliniques
4 - Diagnostic différentiel
5 - Diagnostic biologique
6 - Traitement

Points essentiels

 


 

Définition

Les histoplasmoses sont des mycoses dues à Histoplasma capsulatum dont il existe deux variantes : Histoplasma capsulatum var. capsulatum, agent de l’histoplasmose à petites formes ou « maladie de Darling » et l’Histoplasma capsulatum var. duboisii, agent de l’histoplasmose africaine à grande forme.

Ces deux histoplasmoses se distinguent par leur épidémiologie, leur symptomatologie clinique et l’aspect  de l’histoplasme dans le tissu infecté.

 

I - L’histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. capsulatum

1 - Introduction

L’histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. capsulatum  est la plus fréquente et la plus redoutable des deux histoplasmoses. C’est la mycose opportuniste d’importation la plus rencontrée en France métropolitaine. Plus d’une dizaine de nouveaux cas par an, issus des zones d’endémies, sont décelés en France métropolitaine. Un tiers des observations provient de sujets séropositifs pour le VIH.

 

2 - Epidémiologie - Réservoir naturel – Zones d’endémies et modalités habituelles de contamination

Histoplasma capsulatum var. capsulatum est un champignon dimorphique présent dans les sols enrichis en fientes d’oiseaux (pigeons, étourneaux, volailles, …) et en guanos de chauves-souris.

La contamination chez l’homme se fait par inhalation de spores aéroportées particulièrement abondantes dans les endroits confinés comme les grottes et  galeries-tunnels (habitées par des chauves-souris) ou en zone rurale, fermes, silos, pigeonniers, élevages intensifs de volailles (poulets).

Les régions d’endémie sont les Etats-Unis (Etats du centre, du Nord et de l'Est), l’Amérique centrale et du Sud, en l’Afrique intertropicale, du Sud, l’Asie et l’Océanie (notamment la Nouvelle Calédonie)

 L’histoplasmose à H. capsulatum est absente sur le continent européen sauf dans un foyer en Italie (région de l’Emilie-Romagne).

Principaux foyers de l'histoplasmose à H. capsulatum

La transmission humaine se fait par voie respiratoire. Il n’y a pas de contamination interhumaine. Des petites épidémies surviennent lors de la destruction de pigeonniers, poulaillers, du creusement d’un puit, percement d’un tunnel ou encore de démolition d’un bâtiment. L’exploration de grottes au cours d’une expédition de spéléologie expose au risque d’histoplasmose dans les régions d’endémie.

Dès le début des années 1980, l’histoplasmose à « petites formes » est en augmentation dans les régions d’endémies, en raison du développement et de la diffusion des patients VIH positifs. En 1987, le Control Disease Center (CDC) d’Atlanta inclus l’histoplasmose extra-pulmonaire chez des sujets séropositifs au VIH comme nouveau critère d'inclusion du Sida.

En France métropolitaine les observations d’histoplasmoses à  petites formes proviennent  de patients (touristes) ayant eu un séjour, même lointain, en zone d’endémie.

 

3 - Aspects cliniques

Les formes asymptomatiques sont les plus fréquentes. La séro-positivité vis-à-vis de l’histoplasme chez les habitants des régions de l’Ohio ou du Mississipi par exemple peut atteindre 80 % dans l’ensemble de la population testée. Lorsque l’inoculation est importante (forte infestation) on décrit :

- une forme pulmonaire aiguë primitive
Après 5 à10 jours d'incubation, cette forme se manifeste par un syndrome pseudo grippal avec fièvre, toux, dyspnée. La radiographie thoracique montre habituellement des adénopathies uni ou bilatérales, un infiltrat parenchymateux ou des images macro ou micronodulaires qui vont secondairement évoluer vers des calcifications. Des réactions immunoallergiques, comme un érythème noueux, accompagnent parfois la primo-infection.

- une forme disséminée
Cette forme clinique particulière survient plusieurs semaines, voire plusieurs mois, après la forme primitive. Elle est rencontrée sur un terrain fragilisé, immunodéprimé, notamment chez les sujets VIH positifs. Elle se caractérise par des atteintes viscérales multiples (adénopathies, hépatomégalie, splénomégalie), des lésions buccales (chute des dents, ulcères de la langue et du palais). D’autres localisations plus profondes sont décrites notamment  surrénaliennes  (fréquentes), digestives, hépatiques, cardiaques et neurologiques.

Bouche : Lésion gingivale Histoplasma capsulatum var. capsulatum

Bouche : Histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. capsulatum

- une forme tertiaire ou pulmonaire chronique
Cette forme ressemble à la tuberculose  avec toux, hémoptysie, dyspnée associés à des aspects cavitaires au cliché radiologique. Elle évolue vers l'insuffisance respiratoire et le cœur pulmonaire chronique. Le pronostic est sombre.

 

4 - Diagnostic différentiel

L’histoplasmose à Histoplasma var. capsulatum  dans sa forme disséminée évoque une tuberculose, une leishmaniose viscérale et en Asie la pénicilliose à Penicillium marneffei. Elle peut simuler aussi une hémopathie, une maladie de Hodgkin.

 

5 - Diagnostic biologique

Il est mycologique

- Prélèvements - examen direct
A partir de produits pathologiques (peau, muqueuses, sérosités, produits d’expectoration, d'une ponction de moelle, du lavage broncho-alvéolaire (LBA), du Liquide Céphalo Rachidien (LCR) ,des produits de biopsies, etc.), un examen direct est réalisé (frottis, apposition de tissus) et coloré au May-Grundwald-Giemsa (MGG).
C'est l'examen direct qui assure  le diagnostic immédiat.  Il met en évidence le champignon sous forme de petites levures (« les petites formes »), elles sont ovoïdes,  sphériques, de 3 à 5 µm de diamètre, colorées intensément en violet et  entourées d’un halo clair (membrane non colorée par le MGG). Elles restent à l’état de blastospores ne produisant aucun filament et sont habituellement intracellulaires. Les levures sont aussi Gram + et colorées en rouge par le Periodic-Acid-Schiff (PAS).

LBA : petites levures d'Histoplasma capsulatum var. capsulatum (MGG x 1000)

Frottis de moelle : petites levures d'Histoplasma capsulatum var. capsulatum (MGG x 400)

- Cultures
Le laboratoire doit être informé de la possibilité d’une histoplasmose. Les cultures doivent être réalisées avec une extrême précaution. Elles ne peuvent être  faites que dans les laboratoires agréés sur milieu de Sabouraud à 25-30°C. Les cultures se présentent sous forme de colonies blanches duveteuses dont l’examen microscopique montre sur le mycelium des grosses spores spiculées (macroconidies) caractéristiques associées à des petites spores ou  microconidies. Ces formes saprophytiques filamenteuses, très contaminantes, représentent un réel danger pour le personnel des laboratoires.

Histoplasma capsulatum, aspect microscopique (forme filamenteuse)

Examen anatomo-pathologique :

 

6 - Traitement

- Les formes pulmonaires aiguës isolées ou pauci symptomatiques guérissent habituellement spontanément. C’est le cas de la majorité des observations chez le sujet immunocompétent.
 - En cas d’absence d’amélioration, ou persistance de la fièvre plus de trois semaines on proposera un traitement spécifique, par exemple l'itraconazole  (SPORANOX®) 200 mg/j pendant 6 à 12 semaines.
- En cas de symptomatologie pulmonaire sévère aiguë chez l’immunocompétent,  l’itraconazole est prescrit d’emblée à raison de 200 à 400 mg/j/12 semaines de traitement. Chez les patients nécessitant une ventilation mécanique, l’amphotéricine B conventionnelle ou sous une forme de dérivé lipidique est recommandée associée à une corticothérapie (60 mg/j/15 jours de prednisolone).
- En cas d’histoplasmose pulmonaire chronique, l’itraconazole (SPORANOX®) est indiqué à raison de 200 à 400 mg/j/1 an à 2 ans.
- En  cas d’histoplasmose disséminée l’amphotéricine B (0,7 – 1 mg/kg/j) est prescrite d’emblée pendant les trois premières semaines, le relais est pris par l’itraconazole pendant une durée de 2 à 4 mois (200 à 400 mg/j). Le fluconazole (TRIFLUCAN®) est une alternative en cas d’échec ou d’intolérance à l’amphotéricine B, la posologie est identique 200 à 400 mg/j.
Chez les patients sidéens l’amphotéricine B conventionnelle en traitement d’attaque peut être remplacé avantageusement par l’amphotéricine B liposomale (AMBISOME®), le relais étant pris soit  par l’itraconazole,  soit par le fluconazole.

 

7 - Prophylaxie au cours de l’infection par le VIH

- Prophylaxie primaire
Dans les régions d’endémie le bénéfice d’une prophylaxie par l'itraconazole contre placebo a été démontré pour les patients VIH+ (200 mg/j chez les sujets ayant moins de 150 CD4/mm3).
- Prophylaxie secondaire
En raison du risque important de rechute (35 à 80 % selon les séries) une prophylaxie secondaire est indiquée tant que persiste l’immunodépression. L’itraconazole, à raison de  200 à 400 mg/j pour sa bonne tolérance, est proposé en première intention.

 

Points essentiels

- L’histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. capsulatum reste en France métropolitaine la première étiologie des mycoses exotiques systémiques au retour de voyage.
- Les patients séropositifs pour le VIH qui séjournent en zone d’endémie d’histoplasmose (Etats-Unis, Antilles, Nouvelle Calédonie…) sont particulièrement exposés.
- Le spectre clinique est large. Il faut reconnaître l’histoplasmose sur des signes pulmonaires, cutanés, ORL et viscéraux (fièvre inexpliquée).
- Le diagnostic repose sur la mise en évidence des levures « petites formes » non filamenteuses à l’examen direct dans les produits pathologiques. La culture des histoplasmes est dangereuse.
- Les molécules actives sur l’histoplasme sont l’amphotéricine B et les azolés (itraconazole)

 

II - L’histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. duboisii  

1 - Introduction

L’histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. duboisii  est la deuxième histoplasmose humaine. Nettement moins fréquente que la précédente elle diffère par sa symptomatologie clinique (localisation cutanée et osseuse surtout) et sa répartition géographique (limitée au continent Africain et à Madagascar). Contrairement à l’histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. capsulatum  elle semble moins influencée par le VIH.

 

2 - Epidémiologie – Réservoir naturel – Zones d’endémies

Histoplasma capsulatum var. duboisii  n’a été qu’exceptionnellement isolé du sol. Son biotope originel est mal connu. La contamination est présumée d’origine aérienne, mais on incrimine aussi une origine transcutanée (par blessure tellurique) ou même digestive. Les régions d’endémies semblent limitées à l’Afrique sub-sahélienne et l’île de Madagascar.

Principaux foyers de l'Histoplasmose à Histoplasma duboisii

 

3 - Aspects cliniques

 L’atteinte pulmonaire passant  souvent inaperçue, plusieurs localisations sont individualisées
- Cutanées : Ce sont les plus fréquents. Ils prennent l’aspect de papules ou de nodules souvent ombiliqués siégeant sur les membres, le visage (ressemblant au molluscum contagiosum). Des ulcères notamment au niveau des plis souvent aussi observés.

Peau : Histoplasmose africaine - Histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. duboisii

- Sous-cutanées : Ils prennent la forme d’abcès ou de masses sous-cutanées, parfois volumineuses siégeant sur le thorax mais aussi d'adénopathies (axillaires, cervicales inguinales) pouvant être volumineuses.

Ganglion : Histoplasmose africaine - Histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. duboisii

Peau : Histoplasmose africaine - Histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. duboisii

- Osseuses : Ce sont des  atteintes lytiques au niveau du maxillaire mais aussi du crâne, du genou, de la colonne vertébrale simulant à ce niveau un mal de Pott.

Histoplasmose africaine - lésion osseuse au niveau lombaire

Os : Histoplasma africaine - Histoplasma capsulatum var. duboisii

- Viscérales : Des localisations pulmonaires, hépatiques (hépatomégalie), splénique (splénomégalie), surrénaliennes sont décrites.

 

4 - Diagnostic différentiel

L’histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. duboisii  simule sur le continent africain une tuberculose, une lèpre, et en cas de nodule isolé sur la peau, le  visage, un Molluscum contagiosum.

 

5 - Diagnostic biologique

Il est avant tout mycologique. Il faut rechercher et mettre en évidence à l’état frais ou après coloration (MGG) a partir des prélèvements de pus, de sérosités ou des  appositions de ganglions les "grandes levures" de 5 à 20 µm de long à paroi en double contour en forme de 8 ou de citron (base fine d’implantation du bourgeonnement).

Peau : Histoplasma capsulatum var. duboisii - apposition (MGG x 100)

L’examen anatomopathologique montre habituellement une réaction granulomateuse à "cellules géantes" avec des plasmodes contenant de grandes levures arrondies ou ovalaires en position intra histiocytaire.

Peau : Histoplasmose africaine - Histoplasma capsulatum var. duboisii (HES x 200)

La culture sur milieu de Sabouraud à 25° C ou 37°C, non indispensable au diagnostic, est dangereuse et doit être réservée à un laboratoire spécialisé.

 

6 - Traitement

L’amphotéricine B  est la molécule de référence. La dose totale est au moins de 2 g par cure (à raison de 0,7 à 1 mg/kg/j). Le relais est  habituellement pris par les azolés : kétoconazole ou itraconazole (200 à 400 mg/j) pendant 1 an. Le drainage et  la mise à plat d’un abcès ou d’une masse sous-cutanée facilement extirpable, permettent de diminuer la charge parasitaire.
A l'arrêt du traitement, la surveillance clinique et biologique est nécessaire en raison du risque fréquent de récidives.

 

Points essentiels

- L’histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. duboisii est la moins fréquente des histoplasmoses d’importation.
- Cette mycose atteint surtout la peau, les os et les ganglions, elle ne semble pas être influencée par le VIH.
- L’examen direct : mise en évidence de grandes levures de 8 à 15 µm de long en moyenne avec une forme en 8 et une base étroite de bourgeonnement est très contributif au diagnostic.
- Le traitement repose sur l’amphotéricine B (FUNGIZONE®) et l’itraconazole (SPORANOX® ). Les rechutes sont fréquentes, le traitement  chirurgical des abcès est conseillé.

 

 

 
Dernière mise à jour : 10/03/2006