Sommaire

Introduction

1 - Agent pathogène
2 - Cycle
3 - Mode de transmission
4 - Répartition géographique, épidémiologie
5 - La pneumocystose chez le nourrisson
6 - La pneumocystose chez l’adulte immunodéprimé
7 - Diagnostic différentiel
8 - Diagnostic de la pneumocystose
9 - Traitement de la pneumocystose

Points essentiels

 


 

Introduction

La pneumocystose humaine est due à un microorganisme, cosmopolite, très ubiquitaire à comportement opportuniste, Pneumocystis jirovecii, se développant principalement dans les poumons de patients profondément immunodéprimés. P. jirovecii est classé actuellement dans le règne des champignons.

 

1 - Agent pathogène

La position taxonomique de P jirovecii a erré de nombreuses années depuis sa découverte en 1909 par Carlos Chagas. L’impossibilité de le cultiver, l’absence d’ergostérol dans sa paroi, un cycle proche des protozoaires lui ont valu longtemps d’être classé parmi ces derniers. Cependant, les études en microscopie électronique ont montré une paroi trilamellaire, riche en chitine et en b (1,3) glucane avec une grande affinité pour les colorations argentiques plaidant pour son appartenance au règne des champignons. De plus, les données de la biologie moléculaire suggérent un lien étroit avec une levure ascosporée, Saccharomyces cerevisiae.

La notion d’hétérogénéité inter-spécifique dans le genre Pneumocystis repose d’une part sur l’existence de polymorphismes antigéniques, caryotypiques, isoenzymatiques et surtout génomiques en fonction de l’espèce d’hôte et d’autre part sur l’impossibilité d’obtenir des infections croisées entre différentes espèces animales. Ainsi, Pneumocystis jirovecii est une espèce spécifiquement humaine.

 

2 - Cycle

La pneumocystose humaine n’est pas une zoonose mais une anthroponose. On ne connaît pas à l’heure actuelle toutes les étapes du cycle parasitaire de P. jirovecii. La forme infectante demeure encore inconnue. Les formes connues de Pneumocystis sp. sont retrouvées dans l’alvéole pulmonaire des mammifères et plus rarement dans d’autres organes comme rate, foie, cœur, ganglions lymphatiques, moelle osseuse…

Dans les alvéoles pulmonaires, le microorganisme est extracellulaire et l’environnement alvéolaire est riche en phospholipides et des composés lipidiques constituent 50 % de la paroi kystique.

- Les kystes matures, éléments probables infectants, mesurent 6 à 8 µm de diamètre et libèrent in situ 8 corps intrakystiques qui se transforment rapidement en trophozoïtes. Les kystes vides ont une forme en ballon dégonflé caractéristique.

- Les trophozoïtes ou formes végétatives sont très variables en forme et en taille (2 à 12 µm). Ils sont mononucléés et amiboïdes et sont munis d’élongations, les filopodes, visibles en microscopie électronique qui leur permettent de s’arrimer très étroitement aux cellules épithéliales de type I où ils se multiplient activement. C’est à partir des grands trophozoïtes que se forment les prékystes.

- Les prékystes ont une forme ovoïde et mesurent 3 à 8 µm , d’abord mononucléés, ils deviennent multinucléés avec 3 stades (précoces, intermédiaires et tardifs) en fonction du nombre de noyaux (1 à 8) et de la structure de la paroi.


Cycle hypothétique de Pneumocystis jirovecii dans l'alvéole

 

3 - Mode de transmission

La possibilité de transmission interhumaine de la pneumocystose en milieu hospitalier a été évoquée et prouvée dans un contexte de cas groupés observés dans des services de pédiatrie, d’hématologie - oncologie, de réanimation, de transplantation rénale, d’infectiologie (infection par le VIH).

La transmission par voie aérienne est vraisemblable. Des travaux de biologie moléculaire ont permis de retrouver de l’ADN de P. jirovecii dans l’air, dans des eaux d’étang, dans l’air hospitalier en présence ou non de patients infectés par le microorganisme. Par ailleurs de l’ADN a également été retrouvé au niveau nasal ou pharyngé chez des soignants en contact avec des patients développant une pneumocystose avec une identité partielle des génotypes, d’où l’importance des porteurs sains dans la transmission de P. jirovecii.

 

4 - Répartition géographique, épidémiologie

P. jirovecii est ubiquitaire et signalé dans le monde entier. Le microorganisme semble peu fréquent en Afrique noire car les laboratoires n’ont pas toujours la possibilité d’en faire la diagnose.

Les premiers cas d’épidémie de pneumocystose humaine ont été rapportés chez des nourrissons malnutris en Europe de l’Est dans les périodes d’après guerre. Des cas sporadiques sont ensuite signalés dans le monde entier chez les prématurés et les patients immunodéprimés. C’est en 1981 que le CDC tire la sonnette d’alarme : épidémie de pneumocystose aux USA chez des hommes jeunes apparemment en bonne santé et ayant tous en commun d’être homosexuels. Quelques années plus tard, on découvre le virus de l’immunodéficience humaine, cause de l’immunodépression de ces hommes jeunes et la pneumocystose devient la plus fréquente des infections opportunistes au cours du SIDA dans le monde et sous la dépendance étroite du taux de lymphocytes CD4 (200 /mm3). Les multiples antirétroviraux actifs ont fait régresser cette infection chez les patients infectés par le VIH. De nos jours, la pneumocystose concerne toujours pour une moindre part ces patients mais aussi tous les autres patients immunodéprimés de plus en plus nombreux (cancers, hémopathies malignes, greffés de moelle ou d’organes solides, maladies de système…).

Des études de séroprévalence ont montré que 65 % à 100 % des enfants de 2 à 4 ans étaient porteurs d’anticorps anti-Pneumocystis avec persistance des anticorps chez 95 % des adultes sains. A l’heure actuelle, il est démontré que la pneumocystose de l’immunodéprimé n’est plus liée à la réactivation d’un portage pulmonaire chronique. Ainsi, la pneumocystose de l’immunodéprimé est considérée comme résultant de l’acquisition de novo du champignon à partir d’une source exogène.

 

5 - La pneumocystose chez le nourrisson

Infections chez le nourrisson prématuré ou malnutri

Elles sont décrites sous le nom de « pneumonies plasmocytaires » tout d’abord en 1930, puis reconnues comme infections à Pneumocystis (1950).
Ces pneumonies survenaient chez des nourrissons âgés de 2 à 3 mois avec une incubation longue et un début très insidieux. Il apparaissait progressivement une tachypnée et une cyanose périorale aboutissant à une détresse respiratoire généralement sans toux ni fièvre. Le taux de mortalité était de 25% en l’absence de traitement.

Infections chez le nourrisson immunodéprimé non infecté par le VIH

Il s’agit de déficits immunitaires congénitaux (immunodéficiences combinées sévères [SCID] et hypogammaglobulinémies) ou de leucémies aiguës lymphoblastiques avec apparition de la pneumocystose au cours de la première année de vie pour les premiers et entre 1 et 4 ans pour les seconds.
Le début est brutal avec dyspnée, toux sèche et fièvre et avec une mortalité de 100% en l’absence de traitement.

Infections chez le nourrisson et l’enfant immunodéprimés infectés par le VIH

L’incidence de la pneumocystose était d’environ 40% avant l’ère des antirétroviraux efficaces dans les pays développés. Les cas sont aujourd’hui exceptionnels sauf dans les pays en voie de développement.
Le début clinique est progressif avec tachypnée, fièvre et toux . La mortalité est de 100% en l’absence de traitement.

 

6 - La pneumocystose chez l’adulte immunodéprimé

Adulte infecté par le VIH

- Formes pulmonaires

La pneumonie à P. jirovecii (PPJ) se traduit par une triade classique d’apparition progressive faite de fièvre, de toux sèche et de dyspnée d’intensité croissante dans 50% des cas. Il peut exister des formes fébriles pures. L’auscultation pulmonaire est normale au début. La radiographie pulmonaire objective un infiltrat interstitiel diffus bilatéral à prédominance hilaire. Ces images peuvent être associées à des éléments kystiques, à un pneumothorax ou à un pneumomédiastin. L’étude des gaz du sang montre une hypoxie mais, elle peut être normale. Au début de l’infection, les signes cliniques peuvent être absents et la radiographie pulmonaire peut être normale. A l’inverse, lorsque le diagnostic est tardif, les patients se présentent dans un tableau d’insuffisance respiratoire aiguë. La radiographie pulmonaire est quasi opaque en «verre dépoli» ou «poumons blancs». Dans ce cas, le pronostic est réservé.


Pneumopathie interstitielle à Pneumocystis jirovecii


Pneumopathie segmentaire à Pneumocystis jirovecii


Pneumopathie à P. jirovecii avec foyer de nécrose aux sommets D&G


Pneumopathie à P. jirovecii (vu au scanner)


Pneumomédiastin à P. jirovecii


Pneumomédiastin à P. jirovecii (vu au scanner)

- Formes extra-pulmonaires

Elles sont dues à un essaimage du microorganisme par voie sanguine provoquant une atteinte disséminée ou localisée. La localisation splénique est la plus fréquente mais, tous les organes peuvent être atteints (foie, moelle, plèvre, ganglions, thyroïde, mastoïde, conduit auditif, rétine…). Des formes pseudotumorales digestives ont été décrites. Les formes pulmonaires sont rarement associées. Les formes extra-pulmonaires de diagnostic difficile ont été favorisées par l’usage d’aérosols de pentamidine. L’abandon de cette pratique font que ces formes ont disparu.

Autres adultes immunodéprimés

La clinique est voisine mais le début est plus brutal, l’évolution souvent plus rapide et fonction de l’immunodépression sous-jacente.

 

7 - Diagnostic différentiel

Le diagnostic est aisé chez un patient infecté par le VIH présentant une pneumopathie avec un taux de CD4 bas (< 200 / mm3). Quand le taux de CD4 est < 100 / mm3 d’autres infections opportunistes peuvent être évoquées devant une pneumopathie interstitielle d’origine parasitaire ou fongique (toxoplasmose, cryptococcose, histoplasmose, pénicilliose), d’origine bactérienne (pneumocoque, Haemophilus, tuberculose). Une maladie de Kaposi ou une pneumopathie interstitielle lymphoïde peuvent être également discutées.

 

8 - Diagnostic de la pneumocystose

P. jirovecii est principalement recherché au niveau des poumons. L’étude du lavage bronchiolo-alvéolaire est le meilleur examen pour sa détection. Celle des crachats induits est beaucoup moins sensible. La biopsie transpariétale ou transbronchique est rarement usitée en France. Les biopsies d’organes sont recommandées dans les formes extrapulmonaires mais, rarement effectuées.

P. jirovecii est recherché à l’examen microscopique direct après coloration spécifique des produits biologiques: technique argentique rapide de Musto qui colore bien la paroi des kystes regroupés en amas ; le bleu de toluidine présente les mêmes avantages. Une autre coloration est indispensable pour mettre en évidence les formes végétatives non observées avec les colorations précédentes : le giemsa les visualisent ainsi que les corps intrakystiques.


Trophozoïtes et kystes de P. jirovecii colorés au Giemsa dans un LBA


Kystes de P. jirovecii colorés au Musto dans un LBA

Pour des yeux moins avertis, des monoclonaux spécifiques marqués à la fluorescéine permettent de repérer aisément le champignon. Cependant, il vaut mieux préférer des kits commerciaux qui ne détectent que les kystes.


Kystes de P. jirovecii fluorescents par monoclonaux spécifiques dans un LBA

La biologie moléculaire peut être utile au diagnostic mais, pas dans les LBA ou crachats. Dans le sang, elle permet le diagnostic des formes extrapulmonaires.

La sérologie est utilisée pour les enquêtes épidémiologiques.
Le dosage des lacticodéshydrogénases (LDH) à taux élevé et la mesure de la saturation en oxygène à l’effort ont une bonne valeur prédictive de PPJ.

 

9 - Traitement de la pneumocystose

Traitement curatif

Le traitement de première intention repose sur 2 molécules :
- le cotrimoxazole (triméthoprime, TMP ; sulfamétoxazole, SMZ)
- l’iséthionate de pentamidine

Le cotrimoxazole (Bactrim®, Eusaprim®) est donné à la posologie de 20 mg / kg / j de TMP et de 100 mg / kg / j de SMZ en 3 à 4 prises, par voie orale ou intraveineuse pendant 3 semaines. Des effets secondaires surviennent dans plus de 50% des cas à type d’éruption cutanée, fièvre, leucopénie, anémie, thrombopénie, élévation des transaminases…

L’iséthionate de pentamidine (Pentacarinat®) est utilisée par voie IV lente à la posologie de 4 mg / kg / j pendant 3 semaines. Les injections IM sont déconseillées car risque de douleur et nécrose au point de piqûre. Les effets secondaires sont également nombreux : insuffisance rénale, hypotension orthostatique, leucopénie, thrombopénie, hypoglycémie, troubles du rythme cardiaque, diabète, pancréatite aiguë, élévation des transaminases …

Quand il existe une hypoxie associée (PO2 < 65 mm Hg), on peut adjoindre une corticothérapie.

En cas d’intolérance majeure ou si forme peu sévère, on a recours à :
- atovaquone (Welvone®) à la dose de 1500mg / j en 2 prises
- l’association clindamycine (Dalacine®)1800 mg / j en 3 prises et primaquine 15 mg / j en 1 prise
- dapsone (Disulone®) 100 mg / j+ triméthoprime (Wellcoprim®) 20 mg / kg / j
- trimétrexate IV (Neutrexin®) 45 mg / m2 / j (formes sévères)

Traitement prophylactique

- Prophylaxie secondaire

Elle est obligatoire tant que le patient reste immunodéprimé et le traitement de première intention est le cotrimoxazole PO (1 comprimé simple / j ou 1 comprimé forte 3 fois / semaine). En cas d’intolérance, les alternatives sont : pentamidine à la posologie de 4 mg / kg / semaine, dapsone PO à la dose de 100 mg / j, dapsone PO à la dose de 100 mg / j + piryméthamine (Malocid®) 50 mg / semaine.

- Prophylaxie primaire

Elle doit être envisagée dés que les CD4 chutent en dessous de 200 / mm3 ou < 15-20%. Elle doit être réalisée plus tôt s’il existe une baisse rapide des CD4 ou une chimiothérapie associée (lymphome, kaposi), une autre infection opportuniste ou encore une altération sévère de l’état général. L’attitude thérapeutique est la même que celle faite en prophylaxie secondaire
Par ailleurs, compte tenu du risque nosocomial, les patients infectés par P. jirovecii doivent être isolés des patients possiblement réceptifs pour éviter le risque de contamination interhumaine.

- Interruption des prophylaxies primaires et secondaires

Après amélioration sous antirétroviraux, si les CD4 sont > 200 / mm3 de façon durable (6mois) et si la charge virale (ARN VIH plasmatique) est < 1000 copies / ml, il est possible d’interrompre les traitements prophylactiques.

Points essentiels

- La pneumocystose humaine est due à un agent fongique Pneumocystis jirovecii.
- P. jirovecii est un microorganisme ubiquitaire, cosmopolite et opportuniste.
- Il développe son pouvoir infectieux chez les patients immunodéprimés et en particulier ceux infectés par le VIH avec des taux de CD4 < 200 / mm3.
- La contamination se ferait par voie aérienne mais, l’agent infectant n’est pas encore connu.
- Le cycle du microorganisme s’effectue dans l’alvéole pulmonaire.
- La pneumocystose est surtout une pneumopathie interstitielle, plus atypique chez le nourrisson. Les formes généralisées sont rares.
- Le diagnostic est réalisé par l’examen direct après coloration (argentique) principalement dans le LBA.
- Le traitement essentiel est le cotrimoxazole pour le traitement d’attaque et pour les prophylaxies primaires et secondaires.


 
Dernière mise à jour : 25/03/2005