4 - Réservoirs et modes de contamination

 

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4.1. Réservoirs

Les moisissures sont omniprésentes dans notre environnement. La plupart sont phytopathogènes et se développent en saprophytes dans la terre et sur les plantes ou débris végétaux en voie de putréfaction. L’humidité favorise leur survie et leur développement. Elles sont retrouvées dans l’air, sur le sol et les surfaces (verticales ou horizontales), dans l’alimentation et parfois dans l’eau.
Elles sont donc également présentes dans l’air ou sur les surfaces à l’hôpital, notamment par remises en suspension en cas de travaux (petits travaux ou gros oeuvres), et véhiculées par les systèmes de ventilation.

4.2. Modes de contamination

La contamination se fait essentiellement par inhalation de spores, d’où l’atteinte préférentielle des poumons et des voies aériennes supérieures comme les bronches ou les sinus. La contamination directe par déposition de spores sur des plaies ou brûlures cutanées, ou un site opératoire, peut aboutir à des infections locales à risque de dissémination en fonction du contexte clinique. Des infections localisées, post-traumatiques ou non, peuvent également résulter d’une contamination directe et atteindre par exemple, la peau, le conduit auditif externe (otomycose) ou la cornée (kératite). Plus rarement, la contamination est d’origine digestive.

 

5 - Diagnostic clinique et radiologique des aspergilloses

 

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5.1. Les aspergilloses de l’appareil respiratoire

5.1.1. L’aspergillome

Il résulte de la colonisation d’une cavité préformée (le plus souvent secondaire à une tuberculose ou une sarcoïdose) communiquant avec les bronches et ayant perdu ses défenses phagocytaires. Ainsi, une boule fongique, ou truffe aspergillaire,

Truffe aspergillaire

envahit toute la cavité en laissant un espace clair au niveau du sommet (signe radiologique du « grelot »)

Image en « grelot »

A. fumigatus est l’espèce la plus souvent incriminée. Toux, expectoration, fièvre résistant aux antibiotiques, asthénie et amaigrissement sont observés. La sécrétion d’une toxine nécrosante est responsable d’hémoptysies récidivantes dans près de 60% des cas, complications pouvant menacer le pronostic vital. Parfois, l’évolution peut être spontanément résolutive (7 à 10% des cas) ou stabilisée sans complication (25% des cas).

5.1.2. Les autres formes localisées

En général de pronostic favorable, le développement fongique peut se produire à différents niveaux :
- sinusien, à l’origine d’un aspergillome sinusien, le plus souvent unilatéral et maxillaire. Ce tableau de sinusite chronique est fréquemment d’origine dentaire (pâte dentaire, extraction). Rarement, il peut évoluer en aspergillose invasive, notamment loco-régionale (sinus para-nasaux, orbites, cerveau) chez le patient neutropénique ou sous corticothérapie.
- bronchique, à l’origine de troubles ventilatoires
- pleural, à l’origine d’une pleurésie purulente : soit endogène, par contiguité à point de départ pulmonaire ; soit exogène, secondaire à un drainage ou à un acte chirurgical.

Sur terrains particuliers, la surinfection broncho-pulmonaire chronique peut évoluer progressivement vers une nécrose parenchymateuse locale, d’où le terme d’aspergillose chronique nécrosante, ou aspergillose semi-invasive. Les conditions favorisantes sont :
- les perturbations graves du pouvoir d’épuration broncho-pulmonaire chez les patients présentant une broncho-pneumopathie chronique obstructive, un asthme, une mucoviscidose.
- une immunosuppression partielle mais chronique, soit du fait de la maladie sous-jacente (éthylisme, diabète, maladies de système, dénutrition …), soit liée à un traitement immunosuppresseur au long cours.

Le diagnostic associe des signes cliniques locaux (toux, dyspnée, douleur thoracique, hémoptysie) et généraux (fièvre, altération de l’état général), des signes radiologiques, et des arguments biologiques (mycologie et sérologie anticorps positives). Le pronostic peut être péjoratif en fonction du terrain, mais l’évolution est chronique (sur plusieurs mois) et généralement sans invasion vasculaire ni dissémination à distance, contrairement à l’aspergillose invasive.

5.1.3. L’aspergillose pulmonaire invasive (API)

Il s’agit de la maladie la plus grave liée aux Aspergillus. Elle est de très mauvais pronostic, en partie parce qu’elle touche des patients sévèrement immunodéprimés. Le facteur favorisant majeur est la neutropénie profonde et prolongée, mais d’autres immunosuppressions profondes thérapeutiques (notamment une corticothérapie prolongée à forte dose) ou viro-induite (infection par le VIH), peuvent également favoriser une API. Ainsi, plusieurs catégories de patients sont considérées à haut risque : les patients atteints d'hémopathie maligne, les transplantés de moelle et d'organes solides, les sidéens en phase terminale, mais aussi les patients sous corticothérapie et/ou chimiothérapie prolongées, ou encore les grands brûlés et les patients atteints de déficit immunitaire congénital.

Principes diagnostiques. Le diagnostic doit être évoqué chez tout patient immunodéprimé devant un tableau infectieux sévère résistant depuis plus de 4 jours à une antibiothérapie à large spectre. La documentation du diagnostic est permise par l’utilisation précoce du scanner thoracique et par la recherche d’Aspergillus, en particulier dans le liquide de lavage bronchiolo-alvéolaire (LBA) ou dans des prélèvements plus invasifs.

L’invasion vasculaire et la dissémination seront évoquées devant une antigénémie aspergillaire positive (technique ELISA) ou bien en cas de détection d’Aspergillus dans le sang par biologie moléculaire. En dépit des avancées technologiques, l’API reste un diagnostic difficile et communément classé comme possible, probable ou certain, en fonction des arguments disponibles.

Evolution. L’API est caractérisée par une évolution rapidement péjorative, du fait de l’envahissement local avec nécrose, mais aussi de l’invasion des capillaires permettant une diffusion hématogène de l’infection. L’évolution est gravissime (mortalité entre 70 et 90% des cas), et seuls le diagnostic précoce et la prise en charge thérapeutique adaptée permettent d’améliorer le pronostic. Le bilan d’extension doit faire rechercher des localisations cérébrales, sinusiennes, hépatiques, rénales, cardiaques, et cutanées.

Prévention. Cette infection peut être d’origine nosocomiale et impose des mesures de prévention, notamment un traitement de l’air que respire le patient et un isolement protecteur.

5.1.4. Les aspergilloses immuno-allergiques

Le champignon filamenteux se comporte ici comme tout autre allergène et peut entraîner quatre tableaux principaux.

L’aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA ou maladie de Hinson). Survenant sur un terrain propice (asthme, atopie, ou mucoviscidose par exemple), il s’agit d’une réponse immunitaire locale à une colonisation trachéo-bronchique aspergillaire chronique.
Le diagnostic, difficile mais plus aisé en phase d’exacerbation, repose sur l’association d’une dyspnée fébrile avec infiltrats pulmonaires et de signes biologiques de réaction d’hypersensibilité immédiate (hyperéosinophilie sanguine, augmentation des IgE totales) et semi-retardée (synthèse d’anticorps précipitants anti-aspergillaires, augmentation des titres des anticorps réaginiques spécifiques IgE, IgA et IgG).

L’asthme réaginique aspergillaire. Il se traduit par un asthme (sans infection pulmonaire) qui survient et s’aggrave dans des conditions de forte exposition aux spores aspergillaires. Il est accompagné d’une hyperéosinophilie sanguine et d’une augmentation des IgE spécifiques anti-aspergillaires, mais sans précipitines.

L’alvéolite allergique extrinsèque. Il s’agit d’une alvéolite lymphocytaire provoquée par l’inhalation massive et répétée de spores fongiques chez des sujets non atopiques. Les circonstances d’exposition sont essentiellement liées à des risques professionnels (manipulation de grain ou de foin moisi), et l’affection dite « poumon de fermier » en est l’exemple type.
Cette atteinte évolue avec des épisodes de toux, dyspnée, fièvre, et râles crépitants pulmonaires à chaque exposition à l’allergène. La répétition des accès peut conduire à la chronicité avec un tableau d’insuffisance respiratoire chronique par fibrose interstitielle, ou à la bronchite chronique. La détection de précipitines en l’absence de tout terrain atopique contribue au diagnostic.

La sinusite fongique allergique. Elle survient habituellement chez des sujets jeunes et associe sinusite persistante, obstruction nasale, polype nasal et hyperéosinophilie sanguine. Les champignons les plus souvent en cause sont du genre Aspergillus, mais d’autres moisissures peuvent également être en cause.

5.2. Les aspergilloses extra-respiratoires

5.2.1. Les formes superficielles

Les otomycoses. Fréquemment due à A. niger, l’aspergillose du conduit auditif externe est favorisée par des lésions pré-existantes (eczéma, otorrhée chronique, malformation anatomique) et par l’usage des corticoïdes locaux.

Les aspergilloses oculaires. Le plus souvent primaires post-traumatiques (projectiles inertes ou végétaux souillés par des Aspergillus), il s’agit principalement de kératite ou de choriorétinite. Rarement, l’atteinte oculaire peut être liée à une extension loco-régionale d’une aspergillose nasosinusienne.

Les aspergilloses cutanées. Il s’agit principalement d’infections multiples chez les grands brûlés présentant des zones dermo-épidermiques nécrosées. La peau peut également être le siège de métastases septiques au cours de l’aspergillose invasive.

L’onyxis aspergillaire. Les moisissures sont rarement responsables d’onychomycoses comparativement aux dermatophytes ou aux levures. Le diagnostic ne sera affirmé que sur la présence répétée (au moins 3 fois) d’Aspergillus, à l’examen direct et en culture pure à tous les points d’ensemencement. L’atteinte est essentiellement sous-unguéale distale (95%) ou représentée par des leuconychies superficielles.

5.2.2. Les formes profondes

Elles peuvent être soit localisées, soit disséminées, d’origine exogène (post-chirurgicale surtout) ou endogène, après diffusion hématogène au cours d’une API. Les différentes atteintes peuvent être cérébrales, sinusiennes, hépatiques, péritonéales, rénales, cardiaques (endocardites), osseuses et cutanées. L’aspergillose disséminée du sujet neutropénique est gravissime.

 

6 - Diagnostic biologique des aspergilloses

 

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6.1. Les prélèvements

Ils peuvent être ciblés en fonction des points d’appel cliniques, ou sanguins pour la mise en évidence d’une dissémination hématogène.
Le prélèvement doit se faire dans des conditions d’asepsie, dans un récipient stérile, et conservé à 4°C en attendant son acheminement rapide au laboratoire.
L’isolement d’Aspergillus de produits biologiques issus de sites stériles (biopsies d’organes à l’aiguille ou chirurgicales, liquide céphalo-rachidien, urines) affirment le diagnostic. L’isolement d’Aspergillus de sites anatomiques pouvant être colonisés (arbre respiratoire ou sites superficiels) est d’interprétation plus délicate et doit prendre en compte le contexte clinique et l’ensemble des arguments diagnostiques. Les prélèvements respiratoires protégés (liquide de LBA, prélèvement transtrachéal protégé, par exemple) auront une valeur supérieure à l’examen des expectorations.

6.2. Mise en évidence directe du champignon

6.2.1. Examen mycologique.

Il doit être effectué par un laboratoire expérimenté, et doit associer un examen direct et une culture sur milieu spécifique.

Examen direct. Il permet la mise en évidence de filaments mycéliens de "type aspergillaire".

Filaments mycéliens de "type aspergillaire"

Entre lame et lamelle, ils mesurent de 2 à 4 micromètres de diamètre, apparaissent hyalins, cloisonnés, et parfois ramifiés (dichotomie avec angles aigus à 45°). Rarement, des têtes aspergillaires peuvent être observées (prélèvements au cours de sinusites, d’aspergillome ou d’otites notamment).

Tête aspergillaire

Des méthodes de marquage

Culture. Elle se fait sur milieu fongique spécifique et permet l’identification précise du genre et de l’espèce du champignon. Aspergillus pousse en 3 à 5 jours à 37°C.
L’aspect macroscopique est ras à poudreux, velouté parfois cotonneux, et de couleur variée en fonction de l’espèce

A. fumigatus

L’analyse microscopique de la culture met en évidence le conidiophore et la tête aspergillaire, dont les caractéristiques affineront l’identification.

6.2.2. Examen anatomopathologique.

Il peut mettre en évidence des filaments mycéliens septés "de type aspergillaire" et peut objectiver un processus d’invasion tissulaire, notamment vasculaire. Il fait appel à des colorations non spécifiques (hémalun éosine safran, periodic acide Schiff) ou spécifiques basées sur la coloration argentique qui colore la paroi fongique.

Filaments mycéliens "de type aspergillaire".

6.2.3. Biologie moléculaire

Plus récemment, des techniques d’amplification génique ont été développées. Deux aspects limitent encore leur utilisation en routine :
- très rapides, ces techniques nécessitent toutefois un équipement spécifique,
- très sensibles, elles rendent délicate la distinction entre la colonisation (portage asymptomatique) et l’infection réelle.

L’optimisation des techniques d’amplification (notamment la PCR en temps réel) et des méthodes de typage moléculaire, laisse envisager un intérêt grandissant pour ces méthodes.

6.3. Signes indirects d’infection

6.3.1. Détection d’anticorps circulants

Elle traduit la réponse immunitaire humorale d’un hôte non-neutropénique au contact du champignon. La technique de référence reste la mise en évidence d’anticorps précipitants par immunoélectrophorèse (IEP), double-diffusion (méthode d’Ouchterlony) ou par électrosynérèse (ES). La positivité du test prend en compte le nombre et l’activité enzymatique (catalasique ou chymotrypsique) des arcs précipitants. Des techniques de dépistage rapides, mais moins spécifiques, peuvent également être utilisées (ES, ELISA ou hémagglutination entre autres). L’absence de réponse humorale au cours de diverses immunodépressions rend l’interprétation des résultats délicate dans le diagnostic d’aspergillose invasive.

En parallèle, la recherche des IgE spécifiques est un argument biologique supplémentaire au cours des aspergilloses immuno-allergiques.

6.3.2. Détection d’antigènes circulants

Une recherche positive dans le sang est un argument biologique majeur pour le diagnostic de l’aspergillose invasive, en particulier chez le patient neutropénique. Il est actuellement recommandé d’utiliser une technique ELISA pour détecter le galactomannane présent dans la paroi d’Aspergillus fumigatus, technique rapide et surtout plus sensible que le test d’agglutination latex.

Il subsiste toutefois des limites :
- en terme de sensibilité, estimée autour de 70-80% dans la population des greffés de moelle, pour qui l’on recommande de faire une détection systématique bi-hebdomadaire
- et en terme de spécificité, avec un risque de fausse positivité entre 5 et 15% (les valeurs élevées sont retrouvées dans la population pédiatrique), imposant la confirmation de toute détection douteuse ou positive sur un second prélèvement.

6.4. Signes non spécifiques

L’hyperéosinophilie sanguine et l’augmentation des IgE totales sont des marqueurs non spécifiques qui doivent être recherchés au cours des aspergilloses immuno-allergiques.

6.5. Principales indications des tests diagnostiques

 

Mise en évidence du champignon (mycologie, histologie, biologie moléculaire)

Détection d’anticorps circulants
Détection d’antigènes circulants
Marqueurs non spécifiques (éosinophilie, et IgE totales)
Aspergillome
+
+
Aspergillose localisée
+
+
Aspergillose invasive
+
+/-
+
Aspergilloses immuno-allergiques
- ABPA
- Asthme réaginique
- Alvéolite extrinsèque
+/-

+

+


+
+

Légendes:
+/- : indication limitée
+ : test recommandé

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