Sommaire

1 - Définition
2 - Agents pathogènes
3 - Clinique
4 - Diagnostic biologique
5 - Traitement

 


 

1 - Définition

Candidoses : affections cosmopolites
- Levurose.
- Pathogénicité variable.
- Importance du terrain du patient (facteurs favorisants).
- Importance de l'espèce.
- Importance de la localisation des lésions.

 

2 - Agents pathogènes

2.1. Morphologie et biologie

2.1.1. Genre Candida

- Levures de morphologie variée qui se reproduisent toutes par bourgeonnement
- Levures non capsulées, non pigmentées
- Certaines produisent du pseudomycélium ou du vrai mycélium (Candida albicans)

2.1.2. Candida albicans

- Principale levure impliquée en pathologie humaine. Levure commensale du tube digestif et des cavités naturelles de l'homme.
- 70 % des isolats
- plus de 50 % des septicémies

2.1.3. Candida glabrata

- Commensal des voies génito-urinaires et de l'intestin
- 10 % des isolats
- 7 % des septicémies

2.1.4. Candida tropicalis

- Saprophyte de la nature (sol, eau, céréales)
- Retrouvé dans le tube digestif et les voies urinaires de l'homme
- 4 % des isolats
- Plus de 7 % des septicémies

2.1.5. Levures commensales de la peau

- Candida parapsilosis (impliqué dans 20 % des septicémies)
- C. guilliermondii
- C. famata

2.1.6. Espèces d'origine alimentaire

- C. kefyr (produits laitiers fermentés)
- C. krusei (jus de raisin)

2.1.7. Candida dubliniensis

- Nouvelles espèce isolée chez les sidéens
- Longtemps confondu avec C. albicans

2.2. Facteurs favorisants des candidoses

2.2.1. Facteurs intrinsèques (liés à l'hôte)

- Physiologiques
           Nouveau-né, vieillard
           Grossesse
- Locaux
           Transpiration
           Macération
           Humidité
           Contact avec les sucres (confiseurs)
           Traumatismes
           Prothèse dentaire
- Terrain du patient
           Diabète
           Immunodépression (SIDA)
           Pneumopathie
           Neutropénie
           Cancer
           Baisse de l'état général

2.2.2. Facteurs extrinsèques (iatrogènes)

Antibiotiques
Corticoïdes
Immunodépresseurs
Hormones contraceptives
Antiseptiques
Radiothérapie
Héroïnomanie IV
Chirurgie (digestive, cardiaque)
Transplantations d'organes
Cathéters intraveineux
Prothèses

 

3 - Clinique

3.1. Candidoses superficielles

3.1.1. Candidoses des muqueuses

3.1.1.1. Oropharyngées

- Très fréquentes chez le sidéen (50 %). Douleurs, dysphagie, goût métallique

- 3 formes cliniques : érythémateuse atrophique, pseudomembraneuse (muguet), hyperplasique
1. érythémateuse atrophique
¤ lésions multifocales (palais, dos de la langue)
¤ muqueuse luisante, rouge, langue dépapillée

2. pseudomembraneuse
¤ lésions blanc-jaunâtre, fermes, en placards ou confluentes
¤ elles adhérent aux muqueuses
¤ après grattage, la muqueuse saigne
¤ envahissent la langue, les gencives, le palais

Muguet buccal

3. candidose hyperplasique
¤ siège au niveau de la muqueuse jugale et de la langue
¤ plaques blanc-jaunâtre
¤ diagnostic différentiel : leucoplasie chevelue, lichen buccal

- Autres lésions buccales
1. langue noire villeuse
¤ hypertrophie des papilles
¤ coloration en brun à noir
¤ association de levures (Candida ou filamenteux comme Geotrichum candidum) et de bactéries.

2. perlèche ou chéilite
¤ fissuration et inflammation des commissures labiales

Perlèche et chéilites

3.1.1.2. Candidose oesophagienne

- Associée à une candidose oropharyngée
- Fréquente chez le sidéen (14 %) quand CD4 < 100/mm3, cancéreux, leucémiques
- Dysphagie, brûlures rétrosternales, hoquet, anorexie
- Endoscopie : colonies blanc-jaunâtre ou moins étendues, pseudomembraneuses
- Diagnostic différentiel : infection à cytomégalovirus ou à Herpes simplex
- Diagnostic mycologique par la biopsie

3.1.1.3. Candidose gastro-intestinale

- Intéresse tout le tube digestif (estomac -> colon)
- Rare
- Diarrhée aqueuse, douleurs abdominales à la palpation
- Sujet immunodéprimé
- Risque de perforation et d'hémorragie
- Associée à une anite candidosique (prurit intense et sensation de brûlure anale)
- Envahissement possible du sillon interfessier, des plis génito-cruraux.

3.1.1.4. Candidoses génitales

3.1.1.4.1. Candidose vulvo-vaginale

- Due à C. albicans (80 %) et à C. glabrata (10 %)
- Fréquente (75 % des femmes font un épisode dans leur vie)
- Déclenchée par une grossesse ou une antibiothérapie, une immunodépression
- Fréquence des vaginites récidivantes (plus de 4 épisodes/an)
- Hormono-dépendante (rare avant la puberté et après la ménopause)
- Non considérée comme MST
- Provoque un prurit vulvaire intense
                une dyspareunie
                des brûlures
                une dysurie
- Diagnostic évoqué par la leucorrhée blanche typique (lait caillé, sécrétions caillebotées)
- Rechercher une candidose intestinale associée

Leucorrhée et vulvite à Candida

3.1.1.4.2. Balanite et balano-posthite

- Rechercher un diabète ou une partenaire avec une vaginite à Candida
- Prurit, inflammation, douleurs de la verge
- Petites colonies blanc-jaunâtre sur une muqueuse érythémateuse

3.1.2. Candidoses cutanées et unguéales

3.1.2.1. Intertrigo à Candida

- Siège : plis des mains
             plis sous-mammaires
             plis inguinaux, axillaires
             intertrigo des pieds (rare)
- Fissuration du pli, érythème, dépôt blanc jaunâtre, macération
- Aspect "émietté" des lésions en périphérie (petites papules érythémateuses)

Intertrigo inguinal

Erythéme fessier du nourisson

3.1.2.2. Onyxis et périonyxis

- Siège : ongles des mains, en très grande majorité,
- Début par l'inflammation du pourtour de l'ongle (périonyxis), douleur modérée, formation d'un exsudat transparent, non purulent.
- Puis invasion de l'ongle sur le bord latéral, tache jaune qui gagne le bord libre.

Onyxis des mains

3.1.2.3. Candidose cutanéo-muqueuse chronique (granulome candidosique)

- Rare
- Touche les jeunes enfants
- Trouble de l'immunité cellulaire pré-existant
- Atteinte des muqueuses, des ongles et de la peau
- Présence de placards hyperkératosiques recouverts de croûtes jaunes, épaisses formant des "cornes", particulièrement nombreuses au cuir chevelu, au visage et aux extrémités des membres.
- Nécessité des traitements antifongiques majeurs, de façon itérative.

3.2. Candidoses septicémiques et disséminées

3.2.1. Sources d'infection

- Endogène (foyer digestif)
- Exogène lors d'un acte thérapeutique avec traumatisme vasculaire (chirurgie, pose de cathéter).

3.2.2. Facteurs favorisants

- Altération des barrières mécaniques naturelles (cathéter, ulcération des muqueuses, chirurgie digestive)
- Agranulocytose, antibiothérapie, corticothérapie
- Diabète
- Héroïnomanie intraveineuse

3.2.3. Clinique

3.2.3.1. Candidose septicémique

- Infection grave (mortalité 30 à 50 %)
- Fièvre irrégulière
- Altération de l'état général (torpeur)
- Fièvre qui résiste aux antibiotiques à large spectre
- Présence de métastases cutanées (maculo-papules érythémateuses)

Septicémie à levures

- Au fond d'œil présence d'une choriorétinite (nodules cotonneux, blanc jaunâtre de la rétine)
- Douleurs musculaires
- Dissémination (cœur, poumons, œil, neuroméningée)
- Grosses végétations intracardiaques typiques d'une infection candidosique.

3.2.3.2. Candidose hépatosplénique (Candidose disséminée chronique)

- En augmentation (+ autres localisations tissulaires dans 50 % des cas)
- Hépatosplénomégalie fébrile
- Douleurs abdominales
- Phosphatases alcalines augmentées
- Diagnostic par le scanner (lacunes)

Candidoses hépatosplénique

- Biopsie hépatique : examen direct positif
                               culture souvent négative

3.2.3.3. Candidose osseuse

L'ostéoarthrite à Candida survient en général 2 à 3 mois après un épisode septicémique. il s'agit le plus souvent de spendylodiscites dorsolambaires, d'ostéoarthites costales ou sternales.

 

4 - Diagnostic biologique

Il repose sur l'examen direct, la culture et l'étude des réactions immunologiques de l'hôte.

4.1. Candidoses superficielles

4.1.1. prélèvement

4.1.1.1. muqueuses

- Frotter les lésions avec 2 écouvillons stériles humidifiés à l'eau distillée stérile (un pour l'examen direct, l'autre pour la culture)
- Lésions membraneuses de la muqueuse buccale : détacher les membranes avec une curette.

4.1.1.2. peau et ongle

- Gratter les lésions avec une curette tranchante ou un vaccinostyle. Pour les ongles, couper des fragments d'ongle pour la culture, puis prélever de la poudre au niveau du lit de l'ongle pour l'examen direct.
- Périonyxis : presser le bourrelet érythémateux, et prélever les sérosités à l'écouvillon.

4.1.2. Examen direct

4.1.2.1. muqueuses

- Il peut être réalisé à l'état frais dans du sérum physiologique (visualise aussi Trichomonas vaginalis dans les sécrétions vaginales, en plus des levures).
- Utilisation d'un éclaircissant/colorant (solution de noir chlorazole E ou d'un fluorochrome), donne de meilleurs résultats.
- Met en évidence les bactéries, les éléments fongiques (levures, pseudomycélium ou mycélium).

Levures et filaments

4.1.2.2. peau et ongles

- Nécessité d'utiliser un éclaircissant additionné ou non d'un colorant
¤ solution de potasse 10 à 30 %
¤ solution de noir chlorazole E
¤ solution de fluorochrome

4.1.3. Culture

- Elle est réalisée sur un tube de milieu de Sabouraud additionné d'antibiotiques et un tube additionné de cycloheximide (Actidione®) qui inhibe les moisissures et certaines levures.
- Les cultures poussent en 24 à 48 h (30°C ou 37°C pour les prélèvements de muqueuses), elles sont blanches crémeuses.

Culture de Candida

4.1.4. Identification de la levure

- Test de blastèse (test de filamentation)
- Recherche des chlamydospores
- Recherche de la formation d'un pseudomycélium sur un milieu pauvre (RAT, PCB) en 48 h.
- Etude de l'assimilation des sucres (auxanogramme). Il existe des plaques prêtes à l'emploi –API 32C aux.), résultats en 48 à 72 h.

4.1.5. La sérologie n'est pas utile pour les candidoses superficielles

4.2. Candidoses systémiques

4.2.1. Définition en fonction de l'hémoculture/cathéter/neutropénie

- Candidémie >= une hémoculture positive
· Candidose disséminée aiguë : >= 2 viscères atteints et formes métastasiques cutanées diffuses (hémoculture + ou -).
- Candidoses disséminées chroniques (synonyme candidose hépatosplénique) (hémoculture + ou -).
- Formes monoviscérales (osseuse, méningites, péritonites) (hémoculture + ou -)
Puis subdivision par la :
           Présence d'un cathéter
           Existence d'une neutropénie

4.2.2. Hémocultures

- Ensemencer sur milieu de Sabouraud dans les cas cliniques évocateurs
- Incubation à 37°C pendant 24 à 48 h (garder les flacons d'hémoculture au moins 15 j. pour les espèces à pousse lente)
- Chez l'agranulocytaire, la positivité des hémocultures positives ne dépasse pas 50 % des cas.

4.2.3. Prélèvements périphériques

- Au niveau de plusieurs sites : bouche, expectoration, selles, urines
- La quantité de colonies de levures isolées est proportionnelle au risque d'infection (index de Pittet), elle traduit la colonisation. La décontamination des sites intéressés évite les infections candidosiques ultérieures.
- Pour les prélèvements périphériques, on réalise toujours un examen direct puis une culture sur milieux chromogènes, plutôt qu'un milieu de Sabouraud. En effet, sur ces milieux, la réaction colorée identifie C. albicans et C. tropicalis (Candida ID®, CHROMagar® Candida). Il s'agit d'une réaction d'hydrolyse d'un substrat chromogène par une enzyme spécifique de l'espèce.


4.2.4. Sérodiagnostic

- C'est un complément dans l'étude de la colonisation pour évaluer le risque d'infection,
- Recherche d'une part des anticorps anti-Candida (immunoélectrophorèse, électrosynérèse, immunofluorescence et ELISA).
- D'autre part, recherche de l'antigène circulant (Platelia Candida®),
- Ces 2 recherches doivent être faites 2 fois par semaine pour pouvoir évaluer le risque et traiter le patient sans attendre les signes cliniques.

4.2.5. Biopsie

Toutes les lésions accessibles à la ponction ou à la biopsie avec culture et examen anatomopathologique seront prélevées. Les colorations pour rechercher les champignons sont le PAS (ou le Gomori-Grocott).

 

5 – Traitement

- Préventif : éliminer les facteurs de risque (ou les diminuer).
- Curatif : repose sur les polyènes (Amphotéricine B = Fungizone®) et les triazolés (fluconazole, itraconazole) pour les mycoses systémiques. Les candidoses superficielles sont traitées par des imidazolés typiques.

5.1. Candidoses superficielles

5.1.1. Candidoses cutanées

- Traitement par topique antifongique : imidazolés
- Candidose cutanéo-muqueuse chronique : traitement par kétoconazole per os (Nizoral®).

5.1.2. Onyxis candidosiques

Couper l'ongle malade puis appliquer un imidazolé en crème sur le périonyxis et les sillons latéraux. Le traitement par solution filmogène (Mycoster® 8 % ou Locéryl®) peut accélérer la guérison.
Chez l'immunodéprimé, un traitement per os par fluconazole (Triflucan®) peut être nécessaire.

5.1.3. Candidoses génitales

- La vulvovaginite à Candida peut être traitée par des ovules d'imidazolés à libération prolongée (un seul ovule).
Les candidoses récidivantes (plus de 4 épisodes par an) peuvent être traitées par fluconazole 200 mg/j pendant 6 j. puis pour éviter les rechutes par 150 mg un jour/mois au début des règles pendant 6 cycles ou par itraconazole, là aussi de façon cyclique.
- La balano-posthite est traitée par imidazolés locaux.

5.1.4. Candidoses oropharyngées

- Si les lésions sont discrètes, traiter par topiques (amphotéricine B suspension, nystatine, miconazole gel buccal).
- Si les lésions sont étendues, traiter par fluconazole per os 7 à 14 j. (sauf si infection à C. glabrata ou C. krusei).
- L'itraconazole en solution buvable peut également être prescrit dans les candidoses oropharyngées du sidéen (200 mg/j – 8 jours).

5.2. Candidoses systémiques

- Le traitement repose sur l'amphotéricine B (Fungizone®) (1 mg/Kg/j – IV) associée à la 5 fluorocytosine (Ancotil®) (100 à 200 mg/Kg/j).
- Indications de ce traitement : localisations endocardiaques, oculaires, méningées, si le patient est très immunodéprimé ou gravement atteint.
- Relais pris par le fluconazole à forte dose. Celui-ci peut être prescrit en 1ère intention (800 mg/j puis 400 mg/j) s'il n'existe pas de signes de gravité (ne pas le donner si infection à C. krusei ou C. glabrata).
- Arrêt du traitement après 7 j. d'apyrexie pour une candidémie, 15 j. pour une candidose profonde.

Genre Candida

 

 
Dernière mise à jour : 07/03/2006