Sommaire:

1 - Épidémiologie
2 - Physiopathogénie
3 - Diagnostic
4 - Evolution
5 - Traitement de la rétinopathie diabétique

Points essentiels

Iconographie


1 - Épidémiologie

On estime que 30 à 40% des diabétiques sont porteurs d'une rétinopathie, ce qui représenterait environ 800 000 de patients en France.
- dans le diabète de type 1, la RD ne survient en général pas avant 7 ans d'évolution. Après 20 ans d'évolution, 90 à 95 % des diabétiques de type 1 ont une RD, dont 40% une RD proliférante.
- dans le diabète de type 2, 20 % des diabétiques de type 2 ont une RD dès la découverte de leur diabète. Le risque à long terme des diabétiques de type 2 est moins celui d'une rétinopathie proliférante (20%) que celui d'un œdème maculaire (60%).

 

2 - Physiopathogénie

La rétinopathie diabétique est une conséquence de l'hyperglycémie chronique. Les premières lésions histologiques de la rétinopathie diabétique sont l'épaississement de la membrane basale, la perte des péricytes puis des cellules endothéliales des capillaires rétiniens aboutissant à leur obstruction. A proximité des petits territoires de non perfusion capillaire des microanévrismes se développent sur les capillaires de voisinage.
De nombreux mécanismes ont étés invoqués pour expliquer comment l'hyperglycémie pouvait entrainer ces lésions capillaires : activation de la voie de l'aldose-réductase conduisant à l'accumulation intracellulaire de sorbitol, glycation des protéines entraînant un épaississement des membranes basales, modifications du flux sanguin retinien, hypoxie relative entraînant la sécrétion locale de facteurs de croissance angiogénique tel que le VEGF etc..
     

La paroi des capillaires rétiniens constitue une "barrière hémato-rétinienne " qui régule les échanges métaboliques entre le sang et la rétine
Dilatation et occlusion des capillaires rétiniens sont les premières lésions décelables de la rétinopathie diabétique. Ces lésions sont associées à des altérations fonctionnelles aboutissant à deux phénomènes intriqués: hyper-perméabilité capillaire menant à l'œdème rétinien, et parallèlement occlusion capillaire menant à l'ischémie rétinienne. Les phénomènes occlusifs et œdémateux évoluent de façon concomitante, les phénomènes œdémateux prédominant dans la région centrale de la rétine, la macula, et les phénomènes occlusifs affectant surtout la rétine périphérique.
     

Au niveau de la macula, l'accumulation de liquide dans le compartiment extra-cellulaire de la rétine habituellement virtuel aboutit à la constitution d'un œdème maculaire. Les exsudats secs sont secondaires à la précipitation de lipoprotéines plasmatiques dans l'épaisseur de la rétine.

L'occlusion étendue des capillaires rétiniens crée une ischémie rétinienne. Lorsque celle-ci est étendue, une prolifération réactionnelle de néovaisseaux par production de facteurs de croissance, dont le VEGF, se produit à la surface de la rétine, puis dans le vitré. C'est la rétinopathie diabétique proliférante. Des complications peuvent alors survenir : hémorragie intra-vitréenne par saignement des néovaisseaux, décollement de la rétine dû à une contraction du tissu fibreux de soutien des néovaisseaux (prolifération fibro-vasculaire), voire une prolifération de néovaisseaux sur l'iris (néovascularisation irienne ) et dans l'angle irido-cornéen (glaucome néovasculaire).

 

3 - Diagnostic

1/ Circonstances de découverte

- La rétinopathie diabétique (RD) peut être révélée par une baisse visuelle. Celle-ci est en général tardive et ne survient qu'après une longue période d'évolution silencieuse de la rétinopathie diabétique.
- La rétinopathie diabétique doit être découverte lors de l'examen ophtalmologique systématique réalisé lors de la découverte du diabète ou lors de la surveillance ophtalmologique annuelle de tout diabétique .

2/ Examen clinique

L'interrogatoire précise l'ancienneté du diabète, le contrôle de la glycémie et de la tension artérielle, et d'éventuels signes fonctionnels oculaires.
L'examen ophtalmologique comprend un examen standard (acuité visuelle de loin et de près sans et avec correction optique, examen du segment antérieur, mesure du tonus oculaire), et un examen du fond d'œil après dilatation pupillaire.

3/ Les signes de la Rétinopathie Diabétique (examen du fond d'œil)

- les microanévrismes rétiniens sont les premiers signes ophtalmoscopiques de la RD. Ils apparaissent sous forme de points rouges de petite taille .
- les hémorragies rétiniennes punctiformes sont parfois difficiles à distinguer des microanévrismes.
- les nodules cotonneux sont des lésions blanches, superficielles et de petite taille. Ils correspondent à une nécrose ischémique localisées des fibres optiques rétiniennes , due à l'occlusion d'une artériole pré-capillaire.
- d'autres signes, évocateurs d'ischémie rétinienne sévère, sont recherchés: des hémorragies intra-rétiniennes en taches multples, des dilatations veineuses segmentaires e "en chapelet" ou des boucles veineuses; des anomalies microvasculaires intrarétiniennes (AMIR) qui sont des petites proliférations capillaires intra-rétiniennes en bordure des zones de non-perfusion capillaires.
- l'œdème maculaire est un épaississement rétinien dû à l'accumulation de liquide dans le tissu interstitiel de la rétine. Lorsqu'il est important , il prend un aspect d'oedème maculaire cystoïde (OMC) . Les exsudats secs sont des accumulations de lipoprotéines dans l'épaisseur de la rétine; ils apparaissent sous forme de dépôts jaunes , et sont habituellement disposés en couronne ( exsudats circinés ). Odème et exsudats sont dûs à l'altération de la barrière hématorétinienne au niveau des capillai res qui laissent anormalemnt passer des composants du sang dans le tissu rétinien.
- les néovaisseaux pré-rétiniens et prépapillaires sont des proliférations anormales de vaisseaux rétiniens à partir de la surface de la rétine ou de la papille. Leur présence définit la rétinopathie diabétique proliférante. Ils colonisent la face postérieure du corps vitré.

4/ Examens complémentaires

- Angiographie à la fluorescéine : L'angiographie à la fluorescéine n'est pas indispensable au diagnostic de rétinopathie diabétique qui peut être porté par le simple examen du fond d'œil. Elle sert essentiellement à guider le traitement par laser de la rétine, dans les oedèmes maculaires, ou à s'assurer de la présence de néovaisseux débutants. L'angiographie à la fluorescéine consiste, après injection de fluorescéine dans une veine du pli du coude, à photographier grâce à des filtres appropriés le passage du colorant dans le réseau vasculaire choroïdien et rétinien. La séquence angiographique permet d'apprécier la qualité de la perfusion capillaire et donc l'étendue éventuelle de l'ischémie rétinienne ainsi que la présence de néovaisseaux. Elle permet aussi de déceler une hyper perméabilité capillaire cause de l'œdème maculaire.

- Échographie : elle permet de déceler un éventuel décollement de rétine par traction sous-jacent. En cas d'hémorragie du vitré dense l'examen du fond d'oeil est impossible .

5 / Classification de la rétinopathie diabétique

La rétinopathie diabétique débute par un stade de rétinopathie diabétique non proliférante, et évolue vers la rétinopathie diabétique non proliférante sévère (ou préproliférante) caractérisée par une ischémie rétinienne étendue, puis vers le stade de la rétinopathie diabétique proliférante caractérisée par la prolifération de néovaisseaux à la surface de la rétine et/ou sur la papille.
L'œdème maculaire est associé aux rétinopathies diabétiques non proliférantes ou proliférantes.

a) les stades de la rétinopathie diabétique :

RETINOPATHIE DIABETIQUE NON PROLIFERANTE :

RETINOPATHIE DIABETIQUE PROLIFERANTE:

b) maculopathie diabétique :

CLASSIFICATION DE LA RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE

Rétinopathie non proliférante minime :
- micro anévrysmes.

Rétinopathie non proliférante modérée :
- stade précédent +,
- exsudats secs,
- nodules cotonneux,
- hémorragies rétiniennes punctiformes.

Rétinopathie non proliférante sévère (rétinopathie préproliférante) :
- stade précédent +,
- AMIR,
- modifications veineuses,
- nombreuses hémorragies rétiniennes en taches.

Rétinopathie proliférante minime à modérée et sévère :
- néovaisseaux prérétiniens,
- néovaisseaux prépapillaires, plus ou moins étendus.

Rétinopathie proliférante compliquée :
- hémorragie du vitré,
- décollement de rétine par traction,
- glaucome néovasculaire.

Maculopathie diabétique, associée ou non aux divers stades de la RD :
- œdème maculaire diffus, non cystoïde ou cystoide,
- œdème maculaire focal,
- maculopathie ischémique.

 

4 - Evolution

L'évolution de la rétinopathe diabétique est habituellement lente, et se fait progressivement tout au long de la vie du diabétique. Dans sa phase initiale, qui peut durer plusieurs années , elle est totalement asymptomatique, et ne peut être diagnostiquér que par un examen systématique du fond d'œil. La baisse visuelle liée à l'œdème maculaire est progressive, mais peut à la longue entraîner une cécité. Une hémorragie intra-vitréenne par saignement des néovaisseaux, un décollement de rétine ou un glaucome néovasculaire entraînent une perte brutale et quasi-complète de la vision.


Causes de cécité dûes à la rétinopathie diabétique :
- Œdème maculaire évolué,
- Maculopathie ischémique,
- Placard d'exsudats secs centro-maculaires,
- Hémorragie intra-vitréenne,
- Décollement de rétine par traction,
- Glaucome néovasculaire.


Il existe des périodes de la vie du diabétique pendant lesquelles le risque d'une évolution rapide de la rétinopathie rend nécessaire une surveillance ophtalmologique renforcée :

- La puberté et l'adolescence : Chez les enfants diabétiques, la prévalence de la rétinopathie diabétique est faible, et il n'y a notamment pas de rétinopathie proliférante avant la puberté. Par contre, une aggravation rapide peut se voir à l'occasion de celle-ci, avec un passage en quelques mois à une RD proliférante.

- La grossesse : La grossesse peut accélérer l'aggravation d'une rétinopathie diabétique, de façon parfois dangereuse pour la vision. Il est nécessaire d'examiner le fond d'œil avant la grossesse; en l'absence de rétinopathie diabétique, une surveillance ophtalmologique trimestrielle puis en post partum doit être réalisée. S'il existe une rétinopathie diabétique en début de grossesse, une surveillance ophtalmologique mensuelle est nécessaire.

- La normalisation rapide de la glycémie par un traitement intensif (notamment mise sous pompe à insuline) est associé à un risque paradoxal, temporaire, d'aggravation, parfois sévère, de la rétinopathie diabétique : il est nécessaire de pratiquer un examen ophtalmologique avant tout tentative de normalisation rapide de la glycémie. Si l'examen découvre une RD proliférante ou préproliférante, le traitement du fond d'œil par laser doit être pratiqué avnt la normalisation glycémique.

- Le traitement chirurgical d'une cataracte peut entraîner une aggravation de la rétinopathie diabétique dans les semaines qui suivent l'intervention.

- Une décompensation tensionnelle ou rénale peut entraîner une aggravation de la rétinopathie diabétique.

Surveillance de la rétinopathie diabétique

- En l'absence de rétinopathie diabétique, ou en cas de rétinopathie diabétique minime, un examen ophtalmologique annuel est suffisant,
- En cas de rétinopathie diabétique plus grave, une surveillance ophtalmologique tous les 4 à 6 mois peut être nécessaire,
- Circonstances particulières justifiant une surveillance ophtalmologique rapprochée :
¤ Puberté et adolescence,
¤ Grossesse,
¤ Normalisation rapide de la glycémie,
¤ Chirurgie de la cataracte,
¤ Décompensation tensionnelle et rénale.

 

5 - Traitement de la rétinopathie diabétique

1/ Prévention et dépistage de la rétinopathie diabétique.

La meilleure prévention de la rétinopathie diabétique est le contôle le plus srict possible de l'équilibre glycémique. Malgré cela une RD, de sévérité et d"évolutivité variable, se développe chez une majorité de diabétiques. Le dépistage des stades initiaux de la RD par un examen du fond d'œil annuel, est un acte essentiel pour déceler à temps une RD et prendre les mesures thérapeutiques adaptées poour éviter une baisse d'acuité visuelle grave.

2/ Traitement médical

Equilibre glycémique et tensionnel :
- l'effet bénéfique d'une bonne équilibration glycémique sur l'incidence et la progression de la rétinopathie diabétique a été démontré chez des diabétiques de type 1 par le DCCT (Diabetic Control and Complications Trial Research Group). L'effet bénéfique d'un bon équilibre glycémiquee d'un contrôle de la pression artérielle chez les diabétiques de type 2 a également été montré.par l'UKPDS

3/ Traitement de la rétinopathie diabétique par photo coagulation au laser

Traitement de la rétinopathie diabétique proliférante :

La photocoagulation panrétinienne au laser (PPR) est le traitement spécifique de la rétinopathie diabétique proliférante. Elle consiste en une coagulation étendue de toute la rétine périphérique. Elle est réalisée en ambulatoire avec anesthésie de contact. La PPR permet d'obtenir la régression de la néovascularisation prérétinienne et/ou prépapillaire dans près de 90% des cas et donc de réduire considérablement le risque de cécité lié à la rétinopathie diabétique proliférante .
La PPR est indiquée dans tous les cas de rétinopathie diabétique proliférante . La rapidité de sa réalisation dépendra de la sévérité de la RDP. A l'extrême, l'existence d'une néovascularisation irienne est l'indication à une PPR urgente.

Traitement par laser de la maculopathie diabétique :

Le traitement par laser de l'œdème maculaire est indiqué s'il existe une baisse visuelle significative et prolongée, sans tendance à l'amélioration spontanée, ou s'il existe des exsudats secs menaçant la macula. Il consiste en une photocoagulation , délivrant des impacts de petite taille, non confluents sur la surface de l'œdème maculaire, en épargnant le centre de la macula. Il permet au mieux un ralentissement de la baisse visuelle.

4/ Traitement chirurgical de la rétinopathie diabétique (vitrectomie)

Il est indiqué dans les cas de RDP compliquée d'hémorragie intra-vitréenne persistante et /ou de décollement de rétine tractionnel.


Points essentiels

¤ La rétinopathie diabétique est une cause majeure de malvoyance et de cécité en France, et c'est la première cause de cécité avant l'âge de 55 ans. La prévalence de la rétinopathie diabétique augmente avec la durée du diabète et le niveau de l'hyperglycémie chronique.
¤ L'équilibration stricte de la glycémie et de la tension artérielle, associée à une surveillance annuelle du fond d'œil est le meilleur traitement préventif de la rétinopathie diabétique.
¤ Le traitement par laser, dont les indications sont maintenant bien codifiées, permet d'empêcher les complications de la rétinopathie diabétique proliférante et de stabiliser la baisse visuelle liée à l'œdème maculaire. Le traitement doit être débuté dès l'apparition d'une néovascularisation prérétinienne. Par contre, il n'y a jamais d'urgence à traiter par laser une maculopathie diabétique.
¤ La baisse visuelle est tardive, et peut être prévenue ; un examen du fond d'œil précoce dès la découverte du diabète, puis une surveillance ophtalmologique régulière tout au long de la vie du diabétique doivent permettre d'éviter l'évolution vers des complications graves de la rétinopathie diabétique.




Iconographies


Fig. 1 Les micro-anévrysmes et les micro-hémorragies qui sont présents au stade initiaux de la rétinopathie diabétique se présentent sous forme de petites taches et points rouges au fond d'œil. L'angiographie en fluorescence permet de faire facilement la différence:les micro-anévrysmes s'imprègnent de colorant (en blanc), alors que les micro-hémorragies restent noires.

Fig. 2 Rétinopathie diabétique non proliférante minime. Angiographie en fluorescence : assez nombreux micro-anévrysmes. La perfusion du lit capillaire est satisfaisante dans l'ensemble.

Fig. 3 Rétinopathie diabétique modérée avec œdème maculaire focal.
     a) photo couleur : couronne d'exsudats en temporal de la macula
     b) angiographie : la couronne d'exsudats est centrée par des anomalies micro-vasculaires qui s'imprègnent de fluorescéine ; elles laissent diffuser des constituants du plasma dans l'espace intra-rétinien, qui constituent l'œdème et les exsudats.

 

Fig. 4 Rétinopathie diabétique non proliférante sévère (ou préproliférante)
     a) montage de clichés du fond d'œil sans injection: nombreuses hémorragies en tache dans tous les quadrants du fond d'œil, témoignant d'un processus d'occlusion capillaire évolutif. A noter de petits exsudats centro-maculaires et quelques cicatrices de laser en temporal du pôle postérieur
     b) montage angiographique : l'angiographie met en évidence de larges zones de non perfusion de capillaires, qui se manifestent ,soit par l'absence d'embranchements vasculaires dans ces zones, soit par des diffusions de colorant à partir des vaisseaux traversant des zones d'occlusion capillaire

 

Fig. 5 Rétinopathie diabétique proliférante modérée
     a) clichés sans injection du pôle postérieur. Le réseau des néovaisseaux prépapillaires est visible dès l'examen sans préparation
     b) angiographie : montage de la périphérie du fond d'œil : les néovaisseaux prépapillaires et les néovaisseaux prérétiniens forment une hyperfluorescence bien visible.

Fig. 6 Rétinopathie diabétique proliférante sévère Cliché couleur : le pôle postérieur de la rétine est recouvert par une prolifération de néovaisseaux qui masque le réseau rétinien normal. Le risque de saignement est de décollement de rétine par traction est important.

Fig. 7 Rétinopathie diabétique proliférante compliquée. Cliché couleur. Rétinopathie proliférante est compliquée d'une hémorragie prérétinienne, actuellement collectée dans l'espace rétro-vitréen. Le risque d'évolution vers la perte de la vision est importante.