Sommaire


Introduction

1 - Quelle est la sémiologie clinique de la myasthénie ?
2 - Quels sont les examens complémentaires susceptibles de confirmer le diagnostic ?
3 - Quelle est l’évolution de la myasthénie ?
4 - Quelle est la pathogénie de la myasthénie ?

5 - Quel est le traitement de la myasthénie ?


Points essentiels



Introduction

La prévalence de la myasthénie auto-immune se situe entre 43 et 64 par million d'habitants. Son incidence varie entre 2 et 5 par année et par million d'habitants. Elle atteint surtout des adultes. Elle est plus fréquente chez la femme que chez l'homme, dans une proportion de 3 pour 2 surtout entre 20 et 30 ans, alors qu'au-dessus de 60 ans les cas masculins sont les plus fréquents. La plupart des cas sont sporadiques.

 

1 - Quelle est la sémiologie clinique de la myasthénie ?

Le diagnostic de myasthénie, souvent évident, est parfois difficile, restant longtemps méconnu.

Le phénomène myasthénique est un déficit de la force musculaire dont le caractère essentiel est de s'accroître à l'occasion d'un effort, ou fatigabilité. La faiblesse musculaire ainsi provoquée tantôt se limite aux muscles directement mis en action au cours de l'effort, tantôt se manifeste à distance d'eux. La fatigabilité s'accroît au cours de la journée. Cette fatigue se corrige au repos. Un caractère essentiel de ce phénomène est sa correction sous l'effet des drogues anticholinestérasiques. Le froid l'améliore.

L'atteinte de la musculature oculo-palpébrale est évocatrice. Le ptosis est unilatéral au début et peut se bilatéraliser par la suite, restant habituellement asymétrique. Parfois présent dès le réveil, il a tendance à augmenter en fin de journée. Il s'accompagne ou non d'une diplopie, le plus souvent intermittente. Ptosis et diplopie sont augmentés par la fatigue, la lumière, la fixation d'un objet. La musculature pupillaire est indemne.

L'atteinte des muscles d'innervation bulbaire, retentit sur la phonation, la mastication et la déglutition. La voix s'éteint progressivement, devient nasonnée puis inintelligible. Bien que très caractéristique ce trouble est parfois considéré comme hystérique. Les troubles de la mastication apparaissent au cours des repas, le sujet se trouvant parfois dans l'obligation de soutenir sa mâchoire inférieure avec sa main. Les troubles de la déglutition, souvent modérés, donnent parfois lieu au rejet des liquides par le nez. La dysphagie, à l'image du phénomène myasthénique est améliorée par le froid et aggravée par la chaleur. Une parésie faciale donnant un facies atone est souvent associée aux troubles bulbaires. Dans de rares cas, la fatigabilité des muscles cervicaux est à l'origine d'une chute de la tête en avant ou de douleurs cervicales liées à un phénomène de contracture.

L'atteinte des muscles des membres prédomine sur les muscles proximaux, plutôt de la ceinture scapulaire. On a décrit des formes limitées aux membres, dites pseudo-myopathiques. Des myalgies orientent parfois à tort vers une maladie rhumatismale ou myositique. Les muscles extenseurs du tronc sont parfois concernés, de même que, moins souvent, les muscles abdominaux.

L'atteinte des muscles respiratoires peut conduire à une décompensation ventlilatoire rapide, quelquefois inaugurale, qui fait toute la gravité de la maladie.
L'examen clinique fait apparaître le phénomène myasthénique en utilisant des tests de répétition des mouvements comme celui de l'abduction répétée des bras, de l'accroupissement ou de l'occlusion des paupières.

 

2 - Quels sont les examens complémentaires susceptibles de confirmer le diagnostic ?

— Les tests pharmacologiques sont essentiellement les tests à l'édrophonium et à la prostigmine. Seules doivent être prises en compte les améliorations franches, à comparer à une injection placebo.

Les explorations électrophysiologiques

La stimulo-détection répétitive

Si la réponse musculaire évoquée par une stimulation supramaximale unique du nerf est normale, la survenue d'un décrément (diminution de l’amplitude des potentiels évoqués muscuaires) apparaît pour des fréquences basses de stimulation, le plus souvent à 3 c/sec . La stimulation du nerf spinal avec enregistrement du trapèze permet l’accés à un muscle proximal dans de bonnes conditions techniques et avec une bonne sensibilité.Dans les formes limitées aux muscles oculo-palpébraux et/ou aux muscles d'innervation bulbaire, il peut être intéressant de stimuler le nerf facial. L'augmentation de la température musculaire s'accompagne d'un accroissement du phénomène décrémentiel. On peut utiliser dans un but de sensibilisation, la tétanisation représentée par une contraction volontaire maximale de 20 à 30 sec du muscle étudié, ou encore l'ischémie qui favorise elle aussi la réponse décrémentielle.
L'électromyographie de fibre unique n’est pas utilisée en pratique courante.

La recherche des anticorps anti-récepteurs d'acétylcholine.Ils sont présents chez 85 à 90 % des malades avec myasthénie généralisée et chez 50 % de ceux avec myasthénie oculaire. Les taux sont variables et il n'existe pas de corrélation avec la gravité de la maladie.

Le scanner thoracique explore la loge thymique à la recherche d’un thymome, bénin ou malin, ou d’un thymus hyperplasique. Une hyperplasie thymique, (thymus macroscopiquement normal mais caractérisé par la prolifération de follicules germinatifs à centre clair), existe dans 65 % des cas et un thymome dans 15 % des cas. Cette constatation conduisit à proposer les premières thymectomies dont l'effet bénéfique se manifeste principalement en cas d'hyperplasie thymique simple. Les thymomes peuvent être bénins ou malins.

Recherche d’une maladie auto-immune associée :
Des associations sont fréquentes dans environ 4 % des cas avec une polyarthrite rhumatoïde, une anémie de Biermer, un lupus érythémateux disséminé, une sarcoïdose, un syndrome de Gougerot-Sjögren, une polymyosite, une recto-colite hémorragique, un pemphigus, une maladie de Kaposi, un purpura thrombopénique, une anémie hémolytique auto-immune. Par ailleurs une affection thyroïdienne se retrouve dans 13 % des cas, aussi souvent hyperthryroïdie (qui aggrave en général la myasthénie) qu'hypothyroïdie. Une association avec un cancer n'est pas exceptionnelle.

 

3 - Quelle est l’évolution de la myasthénie ?

L'évolution à la fois prolongée et capricieuse, faite le plus souvent d'une succession irrégulière de poussées et de rémissions, est difficile à schématiser et à prévoir. L'effet de la grossesse est variable, avec un risque d’exacerbation dans 30 à 40% des cas au cours de la grossesse et un risque d’aggravation de 30% en post-partum. Les risques vitaux sont possibles, du fait des crises myasthéniques se manifestant par des troubles respiratoires, avec dyspnée et encombrement. L'évolution fatale se produit dans plus de 2/3 des cas malgré la réanimation. Ces crises myasthéniques ne doivent pas être confondues avec les rares crises cholinergiques secondaires à un excès de drogues anticholinestérasiques nécessitant un sevrage. Ces crises sont souvent précédées de signes de surdosage : fasciculations abondantes, déficit musculaire accru, nausées, vomissements, diarrhée, coliques, hypersalivation, sudation, larmoiement, pâleur, myosis, bradycardie .

 

4 - Quelle est la pathogénie de la myasthénie ?

La myasthénie ou « Myasthenia Gravis » est une maladie immunologique liée à un blocage des récepteurs de la plaque motrice par des anticorps anti-récepteurs d'acétylcholine, traduite par une fatigabilité excessive de la musculature striée, améliorée par le repos ou sous l'effet des drogues anticholinestérasiques.
Le phénomène myasthénique d'origine auto-immune est causé par un bloc de transmission de type post-synaptique. L'origine de la réaction auto-immune reste inconnue. Il est toutefois vraisemblable que l'immunogène soit proche des récepteurs d'acétylcholine humain. Il pourrait s'agir d'un récepteur légèrement modifié (par infection virale par exemple) ou d'un antigène étranger, viral ou bactérien, ayant une réactivité croisée avec le récepteur d'acétylcholine.
La responsabilité du thymus est importante. Les récepteurs d'acétylcholine des cellules myoïdes du thymus entraîneraient la stimulation d'anticorps contre les récepteurs d'acétylcholine de la jonction neuromusculaire. Le thymus serait une source de lymphocytes T "helper" stimulant la production de ces anticorps par les lymphocytes B.
Certains antigènes HLA sont plus fréquents chez les myasthéniques. L'antigène HLA-B8 et aussi DR3 sont associés de façon significative aux cas féminins débutant avant 35 ans et comportant une hyperplasie thymique. Dans les cas masculins avec thymome l'antigène HLA-A3, B7, DR2 sont souvent présents. De même l'antigène HLA-B12 serait prédominant chez les jeunes femmes de race japonaise porteuses d'une hyperplasie thymique. Ce typage HLA n’a pas de valeur pronostique particulière.

 

5 - Quel est le traitement de la myasthénie ?

Le traitement symptomatique utilise les substances anticholinestérasiques : pyridostigmine (MestinonR), ambenonium (MytelaseR). Le risque d'une crise cholinergique doit faire surveiller le surdosage. Les spironolactones ont parfois un effet symptomatique.
La thymectomie est efficace, en particulier chez le sujet jeune.
Si nécessaire, un traitement immunosuppresseur est institué : corticothérapie et/ou immunosuppresseurs cytolytiques (azathioprine surtout, chlorambucil ou cyclophosphamide). La ciclosporine a été efficace dans des cas résistants aux autres traitements mais sa toxicité en limite l’emploi.
Les échanges plasmatiques sont utilisés surtout en période aigüe ou pour passer un cap difficile. Un essai contrôlé récent montre que les immunoglobulines par voie veineuse sont aussi efficaces que les échanges plasmatiques avec une meilleure tolérance.
On doit enfin rappeler que tous les médicaments susceptibles d'altérer la transmission neuromusculaire, sont contre-indiqués au cours de la myasthénie.
Ces drogues sont classées selon leur mode d'action.
- pré-synaptique : corticoïdes, benzodiazépines.
- post-synaptique : tétracyclines, phénothiazines, morphine, triméthaphan, triméthadone.
- effet à la fois pré et post-synaptique : hydantoïnes, polymyxine et ses dérivés, aminosides (surtout néomycine), lincomycine, lidocaïne, procaïnamide, quinidine, béta-bloquants, sels de lithium, chloroquine, lactate de sodium, antagonistes calciques, carnitine.
En pratique on peut distinguer des médicaments considérés comme des contre-indications absolues : D-pénicillamine; curarisants; antibiotiques du groupe des aminosides; colimycine, bacitracine, polymyxine et cycline injectable; béta-bloquants même locaux; phénytoïne, diphényl-hydantoïne; triméthadione; dantrolène; quinine, quinidine, chloroquine; procaïnamide.
D’autres médicaments représentent des contre-indications relatives et peuvent être utilisés avec prudence si nécessaire : phénotiazines; carbamazépine; benzodiazépines; neuroleptiques; vérapamil; lithium; progestérone.

Points essentiels :

Parmi les syndromes myasthéniques,

- LA MYASTHENIE AUTO-IMMUNE est la plus fréquente

déficits moteurs liés à l’effort et fluctuants (ptosis, diplopie, voix nasonnée, troubles de la déglutition, muscles de la nuque, ceinture scapulaire).

diagnostic confirmé par
. Le test à la prostigmine (Reversol®)
. La présence d’un bloc neuro-musculaire
. La présence d’anticorps anti-récepteur de l’acétylcholine

intérêt de la recherche
. d’une hyperplasie thymique ou d’un thymome (scanner thoracique)
. d’une autre maladie auto-immune, associée

traitements
. anti-cholinestérasiques (Mestinon® ou Mytélase® )
. thymectomie (sujet jeune)
. immunodépresseurs
. échanges plasmatiques ou immunoglobulines polyvalentes
(pour passer un cap difficile)
. remettre une liste des médicaments formellement contre-indiqués
au malade (+++)

Gravité de l’atteinte de la musculature respiratoire
(détresse aiguë : crise myasthénique)+++

- Les autres syndromes myasthéniques sont beaucoup plus rares :

syndrome d’Eaton-Lambert (souvent paranéoplasique)
myasthénies congénitales
botulisme, venins de serpents.