Sommaire

Introduction

1 - Quelles sont les manifestations neurologiques de la primo-infection au VIH ?
2 - Quelles sont les principales atteintes du système nerveux périphérique ou du muscle à la phase de SIDA ?
3 - Quelles sont les principales atteintes du système nerveux central à la phase de SIDA ?
4 - Quels sont les principaux effets indésirables des médicaments antirétroviraux ?


Points essentiels


 

Introduction

Les complications neurologiques liées à l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) sont fréquentes, touchant le système nerveux central et périphérique et le muscle. Ces complications peuvent se rencontrer à tous les stades de la maladie, de la séroconversion au stade du syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA). Les troubles neurologiques peuvent être liés directement au VIH, à des infections opportunistes, à un lymphome ou être secondaires à une toxicité médicamenteuse. Les infections opportunistes devront être systématiquement suspectées en cas d’atteinte du système nerveux central, en particulier la toxoplasmose et la tuberculose. Certains troubles neurologiques peuvent être réversibles spontanément ou sous traitement spécifique ; au contraire d’autres, en l’absence de traitement efficace, seront responsables du décès.
La fréquence des manifestations neurologiques augmente avec l’augmentation de l’espérance de vie des patients.

 

1 - Quelles sont les manifestations neurologiques de la primo-infection au VIH ?

Les symptômes de la primo-infection surviennent dans un délai de 1 à 6 semaines après le contact contaminant. La séroconversion s’accompagne dans 50 % d’un syndrome infectieux non spécifique (fièvre, adénopathies, pharyngite, rash cutané, arthralgies et diarrhée).
Les manifestations neurologiques qui s’observent à cette phase sont variées : syndrome méningé, encéphalite, paralysie faciale, polyradiculonévrite de type Guillain Barré, neuropathie périphérique, myélopathie. Ces manifestations disparaissent spontanément en quelques semaines. Biologiquement cette primo-infection s’accompagne d’un syndrome mononucléosique, d’une inversion de la formule leucocytaire, parfois d’une élévation des transaminases. Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’ARN VIH plasmatique (8 à 17 jours après la contamination), ou d’antigène P24 (12 à 26 jours après la contamination), puis sur l’apparition progressive d’anticorps spécifiques.

 

2 - Quelles sont les principales atteintes du système nerveux périphérique ou du muscle à la phase de SIDA ?

A - Les neuropathies périphériques
Des anomalies histologiques d’atteinte du système nerveux périphérique sont presque constantes au stade de SIDA (95 %). Ces anomalies entraînent des manifestations cliniques significatives dans 15 % des cas, les signes cliniques sont variés :
- les polyradiculoneuropathies aiguës peuvent se voir à des stades très variables mais surtout au stade précoce. L’atteinte motrice bilatérale et symétrique est au premier plan accompagnée d’une aréflexie ; le tableau clinique est comparable à un syndrome de Guillain Barré, il existe cependant une réaction inflammatoire dans le LCR (hypercytose s’accompagnant d’une hyperprotéinorachie) ;
- les polyneuropathies axonales distales le plus souvent surtout sensitives surviennent à un stade avancé du déficit immunitaire. Une origine toxique médicamenteuse doit toujours être recherchée (anti-rétroviraux) surtout si le taux de CD4 est élevé ;
- les mononeuropathies et mononeuropathies multiples qui s’observent plus souvent à un stade précoce, ont une évolution favorable et touchent les nerfs périphériques (nerf cubital, SPE, SPI) ou les nerfs crâniens (nerf facial) ; à un stade tardif, à l’inverse, elles ont une évolution souvent rapide et progressive ;
- les polyradiculoneuropathies (syndrome de la queue de cheval) et myéloradiculopathies responsables d’une paraplégie hyporéflexique associée à des troubles sensitifs et sphinctériens. Parfois liées au cytomégalovirus, elles justifient un traitement en urgence en raison des risques de nécrose des racines et de la moelle (on recherchera systématiquement une atteinte rétinienne associée).

B - Les myopathies
Une atteinte musculaire peut être observée à n’importe quel stade de l’infection par le VIH. Elle se traduit dans un contexte d’amaigrissement par une polymyosite proximale associant faiblesse musculaire et douleurs, plus rarement d’importantes difficultés à la marche occasionnant des chutes. Le diagnostic est affirmé devant une augmentation des enzymes musculaires et par l’EMG (syndrome myogène) et la biopsie musculaire. Ces tableaux de myopathie peuvent être liés au VIH, à l’administration d’AZT (zidovudine) ou s’intégrer dans le cadre d’une cachexie du SIDA, à des infections opportunistes, des infiltrations tumorales des muscles squelettiques ou à un phénomène de vascularite. Des syndromes myathéniques et un tableau de rhabdomyolyse sont parfois décrits.

 

3 - Quelles sont les principales atteintes du système nerveux central à la phase de SIDA ?

Elles surviennent le plus souvent dans un contexte de déficit immunitaire avancé. Quatre circonstances diagnostiques feront suspecter ces complications neurologiques du système nerveux central : un tableau de céphalées, un syndrome neurologique focal, un tableau d’encéphalite, des troubles de la marche.

=> Devant une céphalée
La survenue d’une méningite aseptique à un stade plus avancé témoigne d’un déclin des lymphocytes CD4+. Chez un patient sévèrement immuno-déprimé (taux de CD4 <200/mm3) toute suspicion de méningite doit faire rechercher une cryptococcose. La symptomatologie est parfois frustre, le syndrome méningé n’est présent que dans la moitié des cas. Le LCR révèle une cellularité faible, l’hyperprotéinorachie et l’hypoglycorachie sont inconstantes. Le diagnostic est établi par la mise en évidence de cryptocoque à l’examen direct (coloration à l’encre de chine) ou en culture et surtout sur la présence d’un antigène cryptococique dans le sang ou le LCR justifiant un traitement par amphotéricine B et fluorocytosine. L’évolution est souvent défavorable. D’autres méningites peuvent être observées : tuberculose, listériose, syphilis.

=> Devant un syndrome neurologique focal
Un syndrome neurologique focal justifie la réalisation d’une imagerie cérébrale (TDM ou IRM) en urgence. La confrontation entre le mode d’installation des troubles neurologiques (aiguë, subaiguë ou progressif) et de l’aspect des lésions (prise de contraste, lésions uniques ou multiples) est déterminante pour établir le diagnostic.

Trois étiologies seront évoquées :
1) en tout premier lieu une toxoplasmose cérébrale, la plus fréquente des infections du SNC, responsable d’un tableau aigu associant état subfébrile, céphalées, signes de focalisation en fonction de la localisation des abcès, crises convulsives, parfois troubles de vigilance. L’imagerie cérébrale sans puis avec injection de produit de contraste révèle des images multiples prenant le contraste de manière nodulaire ou en cocarde, correspondant à des abcès. Les localisations les plus fréquentes sont les lobes frontaux et les noyaux gris centraux. La sérologie n’a d’intérêt que si elle est négative, la technique PCR peut être utilisée dans le LCR bien que peu sensible. Un traitement spécifique doit être introduit en urgence (pyriméthamine et sulfadiazine), son effet sera évalué sur les données cliniques et radiologiques.

2) un tableau d’installation plus insidieuse sera évocateur d’un lymphome primitif du système nerveux central. Les signes de localisation neurologique apparaissent souvent dans une seconde phase après des manifestations insidieuses (céphalées, troubles mnésiques, confusion). A l’imagerie cérébrale on observe des lésions multiples et bilatérales expansives, non spécifiques, à bords mal limités prenant le contraste avec un faible effet de masse, siégeant préférentiellement dans le corps calleux, les noyaux gris centraux, le thalamus, les régions péri-ventriculaires et le cervelet.

3) si le tableau est subaigu ou progressif et que le scanner objective des lésions hypodenses, il faudra évoquer une leucoencéphalopathie multifocale progressive, affection démyélinisante due à un papovavirus qui infiltre les oligodendrocytes, le virus JC qui peut être détecté dans le LCR par PCR. Les manifestations cliniques sont celles d’une encéphalite progressive (signes de focalisation, crises convulsives, ataxie, troubles visuels) sans fièvre avec parfois altération des fonctions supérieures ou troubles psychiatriques. L’IRM est l’examen de choix pour confirmer le diagnostic révèlant des images confluantes hypo-intenses de la substance blanche en T1, hyper-intenses en T2 ou FLAIR, sans effet de masse, ne prenant pas le contraste.



Il n’existe pas de traitement spécifique. Une amélioration clinique peut s’observer si la restauration immunitaire est obtenue par un traitement anti-rétroviral.
D’autres causes de lésions cérébrales focalisées sont parfois rencontrées : abcès tuberculeux, encéphalite à cytomégalovirus ou liée à l’herpès.

=> Devant un tableau d’encéphalite
1) Un tableau d’encéphalite ou une altération des fonctions supérieures chez un sidéen peuvent avoir plusieurs origines, mais c’est l’encéphalite au VIH qui est le principal responsable. La fréquence de cette complication a diminué depuis l’introduction des trithérapies anti-rétrovirales. Manifestation tardive, le début est insidieux caractérisé par un syndrome dépressif, des troubles de mémoire, un ralentissement idéomoteur, des troubles de la concentration et de l’attention. La pente évolutive des troubles cognitifs est variable d’un patient à l’autre. A un stade plus avancé elle se traduit par un syndrome démentiel évident de type sous-cortical, les troubles cognitifs s’associant à des troubles du comportement (apathie, indifférence, isolement), des troubles de l’équilibre, une tétraparésie, des myoclonies ou des crises convulsives. L’IRM révèle une atrophie cérébrale et une atteinte diffuse multifocale sous-corticale de la substance blanche (hypersignaux en T2 bilatéraux et symétriques périventriculaires prédominant dans les lobes frontaux et pariétaux). L’évolution est le plus souvent défavorable.

2) Lorsque le mode d’installation des troubles est brutal ou subaigu associant au tableau d’encéphalite une atteinte des nerfs crâniens, un syndrome de la queue de cheval ou une méningo-radiculo-myélite et une atteinte multiviscérale (rétinienne, pulmonaire, digestive...), il faut évoquer une encéphalite à cytomégalovirus. C’est la plus fréquente des infections opportunistes à la phase tardive du SIDA. L’IRM révèle alors une prise de contraste méningée périventriculaire (ventriculite) et parfois une hydrocéphalie. Le diagnostic repose sur la présence du CMV dans le LCR soit en culture ou par technique PCR. La réponse au traitement antiviral [ganciclovir (Cymevan ®) ou foscarnet (Foscavir ®)] est souvent modeste et de courte durée.

=> Devant un trouble de la marche
Il peut s’agir d’une neuropathie débutante ou d’une polymyosite (cf supra). Une myélopathie vacuolaire doit également être évoquée. Elle se manifeste par un déficit moteur des membres inférieurs évoluant vers un tableau de paraparésie spastique avec des troubles sensitifs modérés et des troubles sphinctériens. Le diagnostic différentiel doit être établi avec des atteintes médullaires zostériennes, herpétiques et à CMV, la toxoplasmose ou un lymphome sont parfois incriminés.

 

4 - Quels sont les principaux effets indésirables des médicaments antirétroviraux ?

Parmi les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse la didanosine, la zalcitabine et la stavudine peuvent être responsables de l’apparition d’une polyneuropathie.
Certains inhibiteurs de protéase (ritonavir, amprénavir) peuvent entraîner l’apparition de céphalées, vertiges et paresthésies ; il en est de même pour les inhibiteurs non nucléosidiques notamment l’efavirenz qui peut induire également un syndrome confusionnel et des crises convulsives.
Comme il a été dit plus haut, l’administration de zidovudine (AZT) peut être responsable de myopathie.

 

Points essentiels

- Les manifestations neurologiques au cours du SIDA se rencontrent à tous les stades de la maladie, liées directement au VIH, à des infections opportunistes, à un lymphome ou d’origine médicamenteuse.
- Primo-infection : un syndrome infectieux non spécifique peut s’associer à un syndrome méningé, une encéphalite, une paralysie faciale, une polyradiculonévrite, une neuropathie périphérique ou une myélopathie.
- Stade SIDA : l’atteinte du système nerveux périphérique et musculaire (polymyosite proximale) peut s’associer à une atteinte du système nerveux central justifiant une IRM. Les signes neurologiques sont variés : céphalée (une méningite aseptique oriente vers une cryptococcose), signes de focalisation (toxoplasmose, lymphome, leucoencéphalopathie multifocale progressive), encéphalite (au VIH ou à cytomégalovirus).
- Une origine iatrogène par les antirétroviraux doit toujours être évoquée.