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Enfant

Publié le : 19 octobre 2006
Par : Administrateur
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TRAUMATISMES CRÂNIENS DE L’ENFANT, p1
ÉPANCHEMENTS PÉRICÉRÉBRAUX DU NOURRISSON, p2
STÉNOSE DE L’AQUEDUC DU MÉSENCÉPHALE (SYLVIUS), p3
KYSTES ARACHNOÏDIENS, p5
MALFORMATIONS DE DANDY - WALKER, p6
MALFORMATIONS DE CHIARI, p7
CRÂNIOSTÉNOSES, p8
TUMEURS CÉRÉBRALES CHEZ L’ENFANT, p9
SPINA BIFIDA, p10
SPINA BIFIDA - LIPOME, p11
SYNDROME DE MOELLE ATTACHÉE/ AMARRÉE ou FILUM TERMINALAE TENDU (Tethered spinal cord)., p12
DIASTÉMATOMYÉLIE, p13

TRAUMATISMES CRÂNIENS DE L’ENFANT


Les traumatismes crâniens de l’enfant représentent une source non négligeable de morbidité et de mortalité infantiles et représentent 20 à 30% de l’ensemble des traumatismes crâniens.
La prédominance des étiologies varie selon l’âge :

  • nouveau-né : difficulté de la délivrance, forceps
  • nourrisson : chutes
  • enfant plus âgé : accidents de la voie publique. L’éventualité d’enfants battus doit être toujours évoquée.

NEUROPATHOLOGIE
Les mêmes lésions envisagées chez l’adulte sont observées avec quelques particularités.

Scalp
- Hématomes : se méfier d’un choc hypovolémique, d’une anémie aiguë.

  • hématomes sous-cutanés : entre le tissu sous-cutané et le facia superficialis
  • hématomes sous-galéaux (très fréquents chez les nouveaux nés et les très jeunes nourrissons) souvent consécutifs à une extraction difficile
  • céphalhématome : collection hémorragique siégeant entre le périoste et la table externe. Elle ne chevauche jamais les structures ni ne dépasse la ligne médiane. La localisation élective est temporale et pariétale.

Osseuses :
- fracture du crâne de la voûte, de la base
- embarrure : pic de fréquence entre 6 et 11 ans et chez le nourrisson (embarrure en “balle de ping pong”)
- fracture à écartement progressif (rare) : âge moyen inférieur à 3 ans ; fracture du crâne avec une brèche durale associée à une lésion cérébrale en regard de la fracture. L’élargissement progressif de la fracture est lié au défect crânien, à l’ouverture durale, et à l’issue de l’arachnoïde à travers la fracture sous forme d’un kyste leptoméningé. La fracture a tendance à s’élargir et l’os à se résorber. Une dilatation ventriculaire unilatérale est fréquente. Le risque est lié à la formation d’une cavitation porencéphalique communiquant parfois avec le système ventriculaire et l’apparition d’une épilepsie lésionnelle.

Les hématomes intra-crâniens ne présentent aucune spécificité par rapport à l’adulte. Cependant la possibilité de formation d’hématomes sous duraux aigus par un mécanisme de secousses (“shaken baby syndrome”) en l’absence de notion de “contact” crânien ou au cours d’un accouchement difficile doit être signalé. Lésions encéphaliques : gonflement cérébral (brain swelling).

CLINIQUE
1 - Interrogatoire des parents :

  • circonstances du traumatisme ?
  • notion de perte de connaissance ?
  • évolution de l’état de la conscience
  • crise d’épilepsie ?
  • vomissements ? refus de s’alimenter ?
  • antécédents médicaux et chirurgicaux de l’enfant.

2 - Examen général :

  • tension artérielle, fréquence et rythme respiratoire
  • recherche d’une pâleur, d’une anémie aiguë, d’une bradycardie.
  • augmentation rapide du périmètre crânien, tension de la fontanelle. Recherche de lésions du crâne, d’une plaie du scalp, d’un hématome, d’un enfoncement, d’une otorragie, d’une otorrhée, d’une rhinorrée ?

3 - Examen neurologique :

  • état de la conscience : somnolence, coma
  • pupilles : mydriase ? anisocorie ? oculo-motricité ?
  • FO : œdème papillaire, hémorragies en flammèches
  • recherche d’un déficit moteur, de troubles sensitifs
  • tonus, des réflexes ostéotendineux, signe de Babinski ?

- Nécessité de répéter cet examen.-

4 - Existe - t - il des lésions rachidiennes ?
5 - Examen des membres, du thorax, de l’abdomen.

- Fracture à écartement progressif. Cliniquement on palpe un défect crânien mou et pulsatile. Une radiographie 2 à 3 mois après une fracture de la voûte permeten général le dépistage.

PARACLINIQUE
1 -TDM systématique en présence de trouble de la conscience, de signes neurologiques, d’un trait de fracture et ... en cas de doute.
2 - Radiographies du crâne, non systématique : face, profil, Worms. Cliché tangentiel à la recherche d’une embarrure.
3 - Échographie transfontanellaire (fontanelle ouverte).
4 - Radiographie du rachis cervical systématique chez les malades dans le coma, lors de polytraumatisme, de cervicalgies, et d’impact cervical.
5 - Radiographie du squelette si l’on suspecte un enfant battu.

(JPEG)

TRAITEMENT
Chirurgical associée éventuellement à une réanimation médicale.
- En urgence-
1 - Hématome extra-dural : évacuation. Sauf lorsqu’ils sont pauci-symptomatiques et de petit volume, auquel cas une surveillance clinico-radiologique s’impose.
2 - Plaie crâniocérébrale : parage, suture dure-mérienne.
3 - Embarrure ouverte : parage puis levée de l’enfoncement osseux avec éventuellement suture dure-mèrienne. Les embarrures en “balle de ping-pong” pouvant se réduire spontanément chez le nouveau-né, l’indication chirurgical est controversée..
4 - Hématome sous dural aigu : évacué lorsqu’il provoque un effet de masse.
- Traitement d’une éventuelle hydrocéphalie associée (DVE).

- “Growing fracture” : excision du kyste puis fermeture de la dure-mère à l’aide d’un greffon d’épicrâne suivie d’une crânioplastie.
- Hématomes sous-cutanés et sous-galéaux. Ils ne doivent pas être ponctionnés en raison du risque d’infection et de reprise du saignement. L’évolution est favorable en quelques jours ou quelques semaines.
- Céphalhématome. La guérison spontanée est de règle. La ponction est exceptionnelle de même que l’exérèse dans les rares cas de calcification massive.