Sommaire


1 - Aspects cliniques
2 - Diagnostic des infections HPV
3 - Traitement

Points essentiels



Épidémiologie
Physiopathologie des infections HPV

 

1 - Aspects cliniques

a) Les verrues cutanées

Verrues plantaires

Il en existe deux variétés anatomocliniques coexistant exceptionnellement à la plante des pieds. La plus fréquente est la myrmécie (HPV1) : c'est une verrue profonde, douloureuse à la pression, unique ou réduite à quelques unités. Elle est circonscrite par un épais anneau kératosique recouvrant partiellement la région centrale dont la surface kératosique est piquetée de points noirs.

L'autre variété, moins fréquente, est représentée par des verrues superficielles (HPV2) non douloureuses, souvent multiples, confluentes en un placard kératosique et correspond aux verrues dites en mosaïque.

Verrues vulgaires filiformes

Localisées principalement à la face dorsale des mains et des doigts, rarement palmaires, les verrues vulgaires communes (HPV2) forment des élevures de 3 à 4 mm dont la surface hémisphérique ou aplatie est hérissée de saillies villeuses kératosiques, parfois sillonnée de crevasses. Leur nombre varie de quelques unités à plusieurs dizaines et elles sont parfois confluentes. Les verrues périunguéales et sous-unguéales peuvent donner lieu à des altérations unguéales.

Les autres localisations sont moins fréquentes (visage, cuir chevelu) où elles prennent l'aspect de verrues d'aspect filiforme disposées autour des orifices ou criblant la région cervicale et barbue (autoinoculation par le rasage).

Verrues planes communes (HPV3)

Elles siègent avec prédilection au visage, sur le dos des mains, sur les membres : petites papules jaunes ou chamois à surface lisse ou finement mamelonnée, disposées linéairement (strie de grattage) ou en nappes confluantes. Elles persistent des mois ou des années mais peuvent régresser en s'entourant de signes inflammatoires, de prurit et d'un halo dépigmenté.

L'évolution spontanément régressive des verrues cutanées est connue de longue date, parfois influencée par la suggestion ou autres facteurs psychologiques. Mais le mécanisme de régression est d'ordre immunologique à médiation cellulaire. Exceptionnellement chez l'immunocompétent, sont observées des formes résistantes et persistantes pendant de longues années avant de disparaître.

b) L'épidermodysplasie verruciforme (EV)

Modèle exceptionnel de carcinogénèse virale cutanée chez l'homme l'EV est une génodermatose rare autosomique récessive caractérisée par une infection cutanée chronique disséminée à HPV dont certains types (HPV5, HPV8) ont un potentiel oncogène qui affecte 90 % des malades qui développent de multiples carcinomes cutanés dès l'âge de 30 à 40 ans, surtout en zones exposées au soleil.

Ce modèle est intéressant car on le rapproche des verrues persistantes et fréquentes des greffés d'organes dont on connaît la fréquence des carcinomes cutanés des parties découvertes qui augmente avec la durée de l'immunodépression induite.

c) Les condylomes et infections anogénitales à HPV

Aspects cliniques

Les condylomes acuminés (CA)

Ils ne sont pas les plus fréquents : ce sont les classiques crêtes de coq, masses charnues hérissées de petites verrucosités kératosiques de 0,2 à 1 cm plus ou moins profuses. Leur nombre varie de quelques unes à plusieurs dizaines.

Les condylomes papuleux

Souvent associés aux CA, ce sont des papules multiples isolées ou groupées en nappes de couleur rose blanchissant à l'acide acétique (solution à 5 %). A l'examen colposcopique la surface est micropapillaire avec des ponctuations vasculaires.

Les condylomes plans

Macules isolées ou en nappes ou mosaïques, de couleur rosée, parfois invisible à l'oeil nu, nécessitant l'application d'acide acétique pour apparaître blanches et bien limitées sur la muqueuse saine. A la colposcopie, l'absence de ponctuation vasculaire doit faire évoquer une lésion dysplasique (néoplasie intraépithéliale) imposant la biopsie.

Les condylomes géants dits de Buschke-Loewenstein

Ce sont une forme rare d'aspect tumoral, cliniquement inquiétante mais bénigne à l'examen histologique.

Chez la femme

La très grande fréquence et le risque de transformation maligne des condylomes cervicaux impose un dépistage par frottis cervical chez toutes les femmes en période d'activité génitale en particulier celles qui sont exposées aux facteurs de risque des MST. La colposcopie avec application d'acide acétique et/ou de lugol permet de reconnaître les caractères d'un condylome plan et de diriger la biopsie sur une zone suspecte. Elle confirmera l'infection HPV (présence de koilocytes, c'est-à-dire de grandes cellules vacuolaires productrices de particules virales) et la présence et la sévérité d'une néoplasie intraépithéliale éventuellement associée (CIN).

Les condylomes vulvaires, moins fréquents, sont situés sur les grandes et petites lèvres, le clitoris, le vestibule. Des formes extensives s'étendent au vagin, au périnée et la région périanale (anuscopie). La présence de ces condylomes vulvaires impose un examen gynécologique et anal (infections multicentriques fréquentes).

Chez l'homme

Le siège de prédilection est la face interne du prépuce, le sillon et le frein balano-prépucial, plus rarement le gland et le fourreau de la verge. La localisation urétrale est limitée au méat mais l'urétroscopie ne peut se justifier qu'en cas de récidives fréquentes. Une localisation anale est liée au coït ano-génital (homosexualité).

Chez l'enfant

Des condylomes peuvent être observés chez l'enfant. Ils peuvent être dus à une contamination manuportée à partir de verrues, mais doivent également faire évoquer l'éventualité de sévices sexuels.

Une évolution fluctuante (régression, récidives, persistance)

Caractérise les infections à HPV : cette évolution s'explique par la grande fréquence des infections infracliniques et latentes persistantes qui peuvent évoluer vers des lésions patentes et inversement. Cela explique aussi le taux élevé des récidives après traitement (30 % à 6 mois). Le pronostic majeur des infections anogénitales à HPV réside dans le risque évolutif des néoplasies intraépithéliales associées. Ce risque est très accru en cas de détection persistante de HPV oncogène en particulier HPV 16 et 18 ce qui n'est pas le cas des condylomes acuminés causés par HPV6/11.

d) Les néoplasies intraépithéliales

Ce terme regroupe l'ensemble des lésions précancéreuses des muqueuses associées dans la grande majorité des cas aux infections HPV avec lesquelles d'ailleurs elles partagent les mêmes facteurs de risque épidémiologiques.

Les néoplasies intraépithéliales cervicales (Cervical Intraepithelial Neoplasia-CIN)

Précurseurs du cancer invasif du col utérin sont classées selon la sévérité de la dysplasie en bas grade (CIN I), modéré (CIN II) et sévère (CIN III). HPV 16 et 18 sont associés aux dysplasies sévères ou modérées et aux carcinomes invasifs.

Le dépistage systématique des CIN est donc préconisé pour assurer la prévention du cancer du col : frottis cervical tous les 2 ou 3 ans et en cas de dysplasie, même mineure, colposcopie et si nécessaire biopsie dirigée sur les zones suspectes (acidoréaction, lugol).

Des néoplasies intraépithéliales vulvaires (VIN), anales (AIN) ou du pénis (PIN)

Elles sont aussi associées à l'infection HPV.

Le tableau I résume l'ensemble de ces informations.

 

2 - Diagnostic des infections HPV

a) Verrues cutanées

L'examen clinique suffit au diagnostic et ce n'est qu'exceptionnellement que l'on aura recours à la biopsie et à l'examen histopathologique pour reconnaître l'origine virale d'un papillome cutané ou d'une lésion kératosique plantaire. Devant une verrue plantaire, il faudra éliminer une callosité plantaire, une cicatrice fibreuse, un granulome à corps étranger, une kératodermie circonscrite. Des verrues périunguéales persistantes ne seront pas confondues avec une maladie de Bowen (carcinome in situ) digitale (HPV 16). Une éruption de verrues planes peut simuler un lichen plan, un pityriasis versicolor.

b) Condylomes acuminés

La reconnaissance clinique ne pose aucun problème : on éliminera aisément une hyperplasie des papilles de la couronne du gland ou une papillomatose vestibulaire vulvaire physiologique, des syphilides végétantes, une maladie de Bowen. La biopsie sera indispensable si l'on hésite avec un carcinome génital ou un condylome géant dit de Buschke-Loewenstein.

c) Le dépistage et le diagnostic clinique des infections HPV infracliniques des muqueuses anogénitales

Reposent sur le frottis cervical/anal, l'application d'acide acétique (solution à 5 %) et la colposcopie (loupe binoculaire) qui orientera la biopsie sur les lésions suspectes. Le diagnostic virologique n'est pas un examen de routine mais pourrait bénéficier d'un développement de techniques récentes applicables au diagnostic et au pronostic des néoplasies intraépithéliales associées aux infections HPV.

 

3 - Traitement

a) Traitement des verrues cutanées

La régression spontanée des verrues, parfois induite par la suggestion, ne justifie pas pour autant l'abstention thérapeutique. Leur contagiosité plaide pour leur éradication précoce, la douleur et l'inconfort qu'entraînent certaines localisations imposent au médecin des mesures thérapeutiques adaptées au type clinique et à la localisation, sans avoir à préconiser des traitements agressifs et douloureux disproportionnés avec la bénignité de la lésion.

La cryothérapie

C'est le traitement de choix des verrues vulgaires. Elle a l'inconvénient d'être douloureuse surtout pour les verrues palmaires, péri et sous unguéales qui seront traitées par des préparations kératolytiques (collodion salicylé à 15-20 %).

Les myrmécies plantaires sont facilement énucléées à la curette tranchante sous anesthésie locale, suivie d'application d'acide trichloracétique à saturation. La cicatrisation est obtenue en trois semaines. Mais un traitement kératolytique (vaseline salicylée à 20 à 50 %) peut être proposé sous sparadrap occlusif avec décapage toutes les trois semaines. Cette méthode sera privilégiée dans le cas des verrues en mosaïques particulièrement réfractaires.

Le laser CO2

Lorsqu'il est pratiqué par des mains expérimentées c'est une méthode efficace de traitement des verrues cutanées.

Devant des verrues planes du visage, on choisira l'abstention thérapeutique en raison des risques cicatriciels.

b) Le traitement des condylomes

Les méthodes de traitement des condylomes sont nombreuses et là aussi les indications adaptées au type lésionnel et à la localisation (muqueuse ou cutanée). Aucune méthode ne permet une guérison à 100 % et un tiers des patients aura des récidives à 6 mois.

La podophyllotoxine à 5 % ou Condyline®

Elle est appliquée par le malade matin et soir trois fois par semaine ; bien tolérée elle est particulièrement indiquée dans les CA externes, mais contre indiquée en cas de grossesse.

L'acide trichloracétique à 50 %

Il est utilisé pour traiter les condylomes plans des muqueuses et semi-muqueuses (2 à 3 applications par semaines).

La pommade au 5FU (Efudix®)

Elle est réservée aux lésions intracanalaires ou en traitement adjuvant pour prévenir les récidives.

La cryothérapie à l'azote liquide

Elle est réservée aux condylomes du versant cutané de la vulve, du périnée, de la région périanale avec des taux de guérison à 75-80 % et une excellente tolérance.

Le laser CO2

Il est considéré comme la méthode de destruction la mieux adaptée aux condylomes et aux néoplasies intraépithéliales. Il nécessite une anesthésie locale ou générale et la grossesse n'en contre indique pas l'usage. Ses indications sont très étendues, principalement les condylomes acuminés rebelles aux traitements précédents ainsi que les lésions dysplasiques soumises à la biopsie. Le laser CO2 permet aussi la conisation des dysplasies sévères endocervicales.

Compte-tenu du caractère sexuellement transmissible des HPV génitaux, rappelons la nécessité d'examiner systématiquement le ou la partenaire, en sachant que l'incubation est éminement variable, et que la fréquence du portage latent est très élevée, ce qui permet souvent de dédramatiser en quelque sorte la situation pour le couple. La recherche d'une MST associée est bien entendu indiquée, en particulier une sérologie HIV, syphilitique, VHB, ainsi que des prélèvements microbiologiques en cas d'urétrite ou de vulvovaginite associée. Par ailleurs, une protection des rapports s'impose pendant la durée du traitement au moins jusqu'au 3e mois après la guérison des deux partenaires.

 

Points essentiels

¤ Plus de 120 génotypes d'HPV actuellement connus, 20 d'entre eux sont génitotropiques parmi lesquels les types HPV 16/18 ont un potentiel oncogène bien documenté.
¤ Les infections génitales à HPV sont une des MST les plus fréquentes dans les pays développés en raison des formes latentes. La durée d'incubation des condylomes anaux est en moyenne de 3 mois (3 semaines à 8 mois).
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Deux modèles de carcinogénèse virale chez l'homme : carcinomes des muqueuses génitales et infections HPV ; épidermodysplasie verruciforme (EV) et verrues cutanées des greffés rénaux.
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Le dépistage systématique par frottis des infections HPV cervicales assure la prévention du cancer du col ; le dépistage par frottis anal est conseillé chez le patient VIH.
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L'infection VIH et l'immunodépression accroît la prévalence des infections HPV, la sévérité des récidives, la progression des néoplasies intraépithéliales.
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Les techniques de biologie moléculaire (hybridation, PCR, Hybrid Capture) sont seules capables de détecter les types d'HPV dans les lésions cutanéo-muqueuses.
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Le diagnostic positif des infections HPV repose sur la clinique ; celui des infections génitales infracliniques sur le frottis, l'acidoréaction et la colposcopie/biopsie.
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Le traitement des verrues cutanées n'est pas consensuel : leur régression spontanée écarte les traitements agressifs. Les mesures thérapeutiques seront adaptées au type clinique et à la localisation.
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Le traitement des condylomes repose sur des traitements destructeurs (cryothérapie, laser CO2, chimiothérapie locale) adaptés aux formes cliniques et à la localisation ; les récidives imposent un suivi médical à 6 mois.
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La présence de verrues ano-génitales impose la recherche d'une MST associée.