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Pathologies liées à l'environnment (Chapitre 6)
Auteurs : C. Danel - Août 2005


Objectifs
Connaissance des manifestations macroscopiques et microscopiques ainsi que de la physio-pathogénie des principales pathologies liées à l’environnement.


Pre-requis
Programme d’histologie et d’embryologie du premier cycle des études médicales

Objectifs
Connaissance des manifestations macroscopiques et microscopiques ainsi que de la physio-pathogénie des principales pathologies liées à l’environnement.



1. Introduction

Dans la survenue d’une maladie, il est souvent difficile de faire la part entre ce qui revient aux prédispositions génétiques et ce qui est lié à l’environnement. Il est toutefois incontestable qu’un nombre croissant d’affections, en particulier cutanées et pulmonaires, est étroitement lié à des facteurs environnementaux. Ces facteurs sont très divers comme, par exemple, la pollution de l’air ambiant en milieu professionnel ou liée au tabagisme, les variations extrêmes de température, les radiations, et l’absorption de produits chimiques ou médicamenteux. Ces expositions sont à l’origine d’accidents mortels et contribuent à une vaste gamme de maladies chroniques aboutissant à des invalidités et des morts prématurées par maladies cardio ou cérébro-vasculaire, cancers et insuffisance respiratoire. L’importance des effets délétères de ces facteurs est souvent sous-évaluée voir méconnue Il a été montré aux Etats-Unis que les coûts engendrés par ces pathologies dépassaient ceux associés au traitement du syndrome d’immunodéficit acquis (SIDA) et de la maladie d’Alzheimer. Il n’est pas possible de décrire de façon exhaustive, chez l’homme, tous les effets secondaires à ces différentes agressions mais ce chapitre a pour objet de présenter les principales maladies associées à des expositions environnementales, d’en définir les mécanismes physiopathologiques et d’insister sur l’importance de leur reconnaissance par le pathologiste.


2. Lesions secondaires a la pollution atmospherique

Il s’agit avant tout de lésions atteignant l’appareil respiratoire. Le poumon est l'organe le plus exposé aux agressions en rapport avec l’environnement. De nombreuses pathologies pulmonaires sont directement liées à l'inhalation d'aéro-contaminants en suspension dans l'atmosphère. Un individu au repos inhale environ 10.000 litres d’air par 24 h, soit environ 250 millions de litres pour une espérance de vie de 70 ans. L’air contient des gaz et des particules qui peuvent entraîner des modifications de l’arbre respiratoire et du parenchyme pulmonaire. Il s’agit de désordres intermédiaires entre la pathologie professionnelle et celle en rapport avec l’environnement urbain et domestique. L’inventaire de ces pneumopathies est très large et n’est pas terminé. Les conséquences de la pollution atmosphérique sur l’appareil respiratoire sont encore mal connues. Les effets peuvent être immédiats ou différés et sont fonction de l’importance de l’exposition, mais il existe le plus souvent un long temps de latence entre les nuisances et leur effet pathogène. C’est le cas par exemple des aéro-contaminants cancérogènes comme le tabac et l’amiante. La plupart des études épidémiologiques analyse les effets de cette pollution à court terme en particulier sur des populations à risque comme les enfants, les asthmatiques, les sujets atteints de bronchopneumopathies chroniques ou les personnes âgées. Il s’agit en général d’effets transitoires et réversibles ne nécessitant pas une étude anatomopathologique. Les effets à long terme sont beaucoup plus difficiles à quantifier.
Les manifestations respiratoires observées sont liées à la présence d’aéro-contaminants variés comme :
  • des micro-organismes infectants responsables de pathologies infectieuses pulmonaires, en particulier chez les sujets immunodéprimés,
  • des aérocontaminants professionnels soit antigéniques (aéro-allergène), le plus souvent organiques, responsables d’asthme et de pneumopathies d’hypersensibilité, soit non antigéniques et qui ont une action toxique directe liée à leur structure physique ou chimique. Ces aéro-contaminants minéraux sont à l'origine de la survenue de pneumoconioses, en particulier les silicoses, les asbestoses ou les beryllioses et de tumeurs malignes (cancers) broncho-pulmonaires (ex : carcinome épidermoïde) ou de la plèvre (ex : mésothéliome)
  • des aérocontaminants non professionnels principalement représentés par l'inhalation tabagique.


  • 2.1. LES PNEUMOPATHIES AIGUES 

    Certains polluants (monoxyde de carbone, dioxyde d’azote, formaldéhydes, fumées, gaz ou produits aérosolisés (peintures, produits ménagers ou cosmétiques) peuvent provoquer des effets rapides sur l’appareil respiratoire à type d’asthme, de bronchiolite aigue, de dommage alvéolaires diffus (DAD) pouvant entrainer la mort. A plus long terme ils entraînent des séquelles respiratoires avec un syndrome obstructif par bronchiolite sténosante ou restrictif avec développement d’une fibrose interstitielle.


    Dommage alvéolaire diffus, aspect histologique
    (Envi01)


    Empoussiérage et sténose bronchiolaire, aspect histologique
    (Envi02)


    Bronchiolite sténosante , aspect histologique
    (Env03)


    2.2. LES PNEUMOPATHIES D'HYPERSENSIBILITE


    Les pneumopathies d’hypersensibilité sont liées à l’inhalation d’antigènes organiques (allergène) (voir aussi chapitre 5) et sont caractérisées par des remaniements inflammatoires du parenchyme pulmonaire entraînant des troubles fonctionnels (toux sèche, dyspnée, syndrome restrictif).
    Le lavage bronchoalvéolaire (hyperlymphocytose de phénotype CD8), les biopsies transbronchiques ou la biopsie pulmonaire permettent de confirmer le diagnostic en montrant une pneumopathie interstitielle à prédominance centro-acinaire caractérisée par la présence de petits granulomes tuberculoides (cf chap 3 inflammation granulomateuses épithélioides) associés à une alvéolite lymphocytaire et des foyers de pneumonie en voie d’organisation. De nombreuses affections ont ainsi été individualisées comme le poumon de fermier, les aspergilloses allergiques (aérateurs, humidificateurs), les pneumopathies observées chez les éleveurs de pigeons ou de volailles, chez les minotiers et grainetiers etc. ...


    Lavage bronchoalvéolaire, hyperlymphocytose
    (envi04)


    Lavage bronchoalvéolaire, hyperlymphocytose CD8
    (Env05)


    Pneumopathie obstructive (BOOP) , aspect histologique
    (Env06)


    2.3. LES PNEUMOCONIOSES PROFESSIONNELLES MINERALES


    Les pneumoconioses sont des affections pulmonaires caractérisées par des dépôts de poussières inorganiques (minérales ou métalliques) dans le tissu pulmonaire. Ces expositions à des aéro-contaminants divers, souvent de nature très complexes, sont généralement d’origine professionnelle ou plus rarement non professionnelle (urbaine ou domestique).

    Les lésions de pneumoconiose se développent lentement. La mise en évidence d’une relation de cause à effet est parfois difficile en raison de cette latence entre l’exposition et les manifestations pathologiques d'où l’importance de l’interrogatoire professionnel des sujets atteints. L'intensité des lésions est liée à la quantité de poussières inhalées, à la durée d’exposition, aux propriétés physiques des particules inhalées (taille, forme), à leur nature (inerte ou fibrogène) et aux cofacteurs de risque comme le tabagisme. L’histologie du parenchyme pulmonaire peut permettre de confirmer la pneumoconiose en montrant des lésions d’empoussiérage, de fibrose ou de pathologie tumorale. Des prélèvements (lavages broncho-alvéolaires ou mieux biopsie de parenchyme pulmonaire) en vue d'études minéralogiques codifiées permettent la mise en évidence des taux anormalement élevés de particules ou de fibres et de classer l’affection en maladie professionnelle. Les principales pneumoconioses sont la silicose et l'asbestose.


    2.3.1. La silicose

    La silicose est une pneumoconiose fibrosante. Cette fibrose est le plus souvent localisée dans les zones où les dépôts de particules sont les plus importants et prédomine au sommets des poumons, dans les territoires péribronchiolaires centroacinaires ou sous pleuraux en formant des nodules caractéristiques.


    Nodule silicotique lame montée
    (Env07)


    Nodule silicotique lame montée
    (Env08)

    Ces nodules d’abord principalement constitués de macrophages contenant des particules biréfringentes en lumière polarisée (talc, mica et silicates) sont progressivement remplacés par du collagène. Dans les lésions anciennes, ces nodules sont acellulaires et uniquement constitués d’une fibrose hyaline à disposition «tourbillonnante» caractéristique.


    Nodule silicotique , aspect histologique
    (Env09)

    Ces nodules qui peuvent être calcifié sont très bien limités du parenchyme pulmonaire contigu qui reste pendant longtemps morphologiquement peu altéré. Les mêmes lésions nodulaires s’observent dans les ganglions lymphatiques de drainages et la plèvre. En général, il s’y associe une importante anthracose liée à l'accumulation de particules de carbone et de suies. Trois pathologies peuvent s’associer à la silicose et doivent donc être systématiquement recherchées : la lipoprotéinose alvéolaire qui peut s’observer dans les formes aiguës avec exposition massive (ex : usine d’ensachage de poudres abrasives, percement de tunnels etc..), la tuberculose et le cancer.


    Dépôts d’anthracose et de poussières mixtes dans le parenchyme pulmonaire
    (Envi10)


    LBA Prothésiste dentaire exposition professionnelle
    (Envi11)


    LBA lumière polariséeProthésiste dentaire exposition professionnelle
    (Env12)


    2.3.2. L’asbestose

    L’asbestose est une pneumoconiose qui réalise un tableau de pneumopathie interstitielle diffuse fibrosante avec présence de fibres. L’amiante (ou asbeste) est une famille de silicates fibreux dont le plus utilisé a été le chrysotile mais également le crocidolite et l’amosite. A cause de leur propriétés aérodynamiques, des fibres de 200 m ou plus ne sont pas stoppées par les voies aériennes supérieures et atteignent le poumon distal. L’amiante est donc inhalée sous forme de fibres minérales nues qui, dans le poumon, vont se recouvrir d’une gaine ferrugineuse mieux mise en évidence par une coloration du fer (coloration de Perls) : c’est le corps asbestosique qui peut être retrouvé soit dans les lavages alvéolaires soit sur les biopsies ou pièces d’exérèse pulmonaires. Les circonstances d’exposition à l’amiante sont très nombreuses en particulier au niveau de l’utilisation; par exemple l’amiante ciment qui a représenté 80 % de l’utilisation de l'amiante en France (flocage, moulage), l'isolation électrique, thermique, l'industrie navale et automobile (freins, garagistes), la fabrication de joints et filtres etc. La fabrication et la vente de matériaux contenant de l’amiante sont interdites en France depuis le 1er janvier 1997.


    Bloc d’amiante (crysotile) montrant la nature fibreuse de ce minéral (d’après Corrin)
    (Envi13)


    LBA + corps asbestosique, RAL
    (Envi14)


    Biopsie pulmonaire + corps asbestosique aspect histologique
    (Envi15)



    2.3.3. La Bérylliose

    L’atteinte pulmonaire de la Bérylliose  se caractérise par le développement d’une pneumopathie interstitielle granulomateuse indiscernable de la sarcoidose en dehors du contexte clinique (cf chap 3 inflammation granulomateuses épithélioides). A un stade avancé les granulomes tuberculoïdes non nécrotiques sont également retrouvés dans le foie, le rein et la peau.


    Berylliose, aspect histologique
    (Envi16)


    Berylliose , aspect histologique
    (Envi17)



    2.4. LES TUMEURS MALIGNES

    De nombreuses substances inhalées ont été incriminées dans le développement des cancers des voies respiratoires hautes ou basses. Parmi elles citons les hydrocarbures, le radon, l’arsenic, le nickel, l’aluminium, le chrome, le formaldéhyde, l’asbeste.. Par exemple, l’exposition à l’amiante prédispose à deux variété principales de cancer : le mésothéliome et le carcinome broncho-pulmonaire. Toutefois, l’asbeste comme les autres substances citées plus haut apparaît beaucoup moins cancérogène que la fumée de cigarette mais une l’exposition conjointe potentialise leur effet (table X).


    2.4.1. Le mésothéliome malin

    Le mésothéliome malin est une tumeur de la plèvre et plus rarement du péritoine ou du péricarde. Dans 80% des mésothéliomes environ, on retrouve une exposition à l'amiante. Le temps de latence entre l’exposition et l'apparition des lésions peut être extrêmement long, de l’ordre de 35 ans en moyenne, mais peut atteindre 50 ans.


    Mésothéliome malin pleural, aspect macroscopique
    (Envi18)


    Mésothéliome malin pleural type épithélioïde, aspect histologique
    (Envi19)


    Le diagnostic du mésothéliome est souvent difficile, il nécessite une étude anatomopathologique approfondie et l’utilisation de techniques d’immuno-histochimie bien qu’aucun marqueur absolument spécifique ne soit actuellement disponible. Des corps ferrugineux asbestosiques (fibres d’amiante entourées de fer) doivent être systématiquement recherchés dans le parenchyme pulmonaire, soit par analyse directe à l’aide d’une coloration du fer (perls), soit par étude minéralogique.


    LBA + corps asbestosique, RAL
    (Envi14)


    Biopsie pulmonaire + corps asbestosique aspect histologique
    (Envi15)



    2.4.2. Le cancer broncho-pulmonaire

    Le cancer broncho-pulmonaire lié à l’amiante ne comporte aucune particularité par rapport au cancer bronchique lié au tabac (cf ci dessous). Tous les types histologiques peuvent être observés avec une prédominance des adénocarcinomes et des localisations dans les lobes inférieurs.



    2.5. LESIONS LIEES AU TABAGISME

    Le tabac est le principal aéro-contaminant non professionnel. Sa consommation entraîne une mortalité et une morbidité très supérieure à celle de tout autre exposition personnelle, environnementale ou même professionnelle. Le tabagisme est à l'origine de nombreuses pathologies chroniques en particulier cardio-vasculaires (athérosclérose et infarctus) et pulmonaires (BPCO et cancers) et contribue à de très nombreuses morts prématurées.


    2.5.1. Les pathologies cardiovasculaires

    Elles sont le plus souvent en rapport avec la constitution de plaque d’athérome, et les principales complications sot les accidents vasculaires cérébraux et la pathologie coronarienne.


    2.5.2. Les affections pulmonaires obstructives chroniques

    Comme la bronchite chronique ou l’emphysème regroupés sous le terme générique de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). L’emphysème est une anomalie pulmonaire caractérisée par une dilatation permanente des espaces aériens en aval des bronchioles terminales avec destruction des cloisons inter alvéolaires mais conservation du réseau artériel pulmonaire et absence de fibrose. Suivant la distribution anatomique des lésions à l’intérieur du lobule pulmonaire, l’emphysème est classé en 4 types principaux, centro-acinaire, pan-acinaire, paraseptal et irrégulier.


    Emphysème, aspect macroscopique
    (Envi20)


    Emphysème, aspect macroscopique
    (Envi21)


    Emphysème, aspect histologique
    (Envi22)



    2.5.3. Le cancer broncho-pulmonaire (CBP)

    Le cancer broncho-pulmonaire (CBP) est le cancer le plus fréquemment observé dans le monde avec la mortalité la plus élevée.


    Cancer broncho-pulmonaire, tumeur proximale, aspect macroscopique
    (Envi23)


    Cancer broncho-pulmonaire, tumeur périphérique, aspect macroscopique
    (Envi24)


    Cancer broncho-pulmonaire, forme pneumonique d'un carcinome bronchioloalvéolaire
    (Envi25)


    C'est la première cause de décès par cancer chez l’homme et il deviendra prochainement le cancer le plus fréquent chez la femme avec le cancer du sein. Des travaux récents ont montré que dans les prochaines décennies, le CBP tuera à lui seul plus de sujets que les cancers du colon, de la prostate, du sein et du col réunis. Le CBP constitue un des échecs les plus démonstratifs de santé publique en matière de prévention. En effet entre 85 % et 90 % des cancers pulmonaires primitifs sont liés au tabagisme. La liaison des cancers broncho-pulmonaires (CBP) avec le tabagisme est telle que le diagnostic doit être évoqué devant tout événement pathologique pulmonaire chez un sujet fumeur. Le risque augmente parallèlement au nombre d’années de tabagisme, à la quantité de cigarettes fumées, à l’âge du début de l’intoxication et diminue avec le temps après arrêt du tabagisme sans disparaître. Enfin le tabagisme potentialise l’augmentation du risque de CBC lié aux expositions professionnelles, par exemple à l’amiante, l’aluminium, ou l’arsenic. Les variétés histologiques observées sont multiples avec deux formes plus spécifiquement liées au tabagisme, la carcinome à petites cellules (neuroendocrine) et le carcinome épidermoïde.


    Carcinome à petites cellules, aspect histologique
    (Envi26)


    Carcinome épidermoide,
    (Envi27)



    2.5.4. Autres cancers

    Le tabagisme est également un facteur de risque de nombreux autres cancers, en particulier des carcinomes épidermoïdes des voies aériennes et digestives supérieures, et les carcinomes urothéliaux de la vessie.


    3. LESIONS SECONDAIRES AUX AGENTS PHYSIQUES

    Elles sont multiples et suivant leur intensité peuvent intéresser tout ou partie de l’organisme. Elles sont liées aux radiations ou aux modifications de la pression atmosphérique ou de la température extérieure (chaud ou froid extrême).


    3.1. LESIONS INDUITES PAR LES RADIATIONS



    3.1.1. Les radiations non ionisantes

    Les ultraviolets ou les infrarouges n'entraînent en général que des lésions cutanées du fait de leur faible pénétration. Elles peuvent provoquer des « coups de soleil » ou des insolations. Elles peuvent également provoquer des réactions cutanées allergiques. A long terme, elles entraînent des lésions d’élastose ou de kératose actinique ; elles altèrent l'ADN, favorisant la survenue des cancers cutanés comme les carcinomes basocellulaires (cf chap 10 tumeurs à différenciation malpighienne) ou les mélanomes.


    Mélanome aspect histologique
    (Envi28)


    3.1.2. Les radiations ionisantes

    Les radiations ionisantes entraînent des modifications de l'ADN cellulaire. Les sources d'exposition sont soit naturelles, soit médicales (rayons X ou gamma et particules alpha ou bèta) soit industrielles et donc accidentelles. L'atteinte de l'ADN peut entraîner la mort cellulaire immédiate ou différée après plusieurs cycles de division voire altérer le génome de la cellule et entraîner une néoplasie. La sévérité des lésions dépend de l'étendue, de la durée de l'exposition et de la sensibilité individuelle des cellules. Cette sensibilité variable d'un type cellulaire à l'autre est à la base des principes de radiothérapie. Les autres effets à long terme sont principalement représentés par des altérations des parois vasculaires, en particulier artérielles, source de lésions ischémiques et de fibrose cicatricielle.


    Lésion vasculaire radique chronique, aspect histologique
    (Envi29)


    Poumon radique, fibrose, aspect histologique
    (Envi30)


    3.2. LESIONS BAROMETRIQUES


    3.2.1. Diminution de la pression atmosphérique

    Il est impossible de vivre en permanence au-dessus de 6000 mètres, en raison de la raréfaction de l’oxygène et de l’hypoxie qui en découle. Chez les sujets vivants en très haute altitude, on observe des polyglobulies témoignant d’une adaptation à l’hypoxie chronique. Quand ces mécanismes sont défaillants, on observe une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) entraînant une insuffisance cardiaque chronique. Quand le changement d’altitude est trop rapide, certains sujets peuvent développer un œdème pulmonaire aigu.


    3.2.2. Accidents de décompression

    La décompression brutale entraîne la survenue d’embolies gazeuses dans le réseau vasculaire en particulier osseux, pulmonaire et encéphalique pouvant entraîner des lésions de nécrose (maladie des caissons, des plongeurs sous-marins).


    3.2.3. Elévation brutale de la pression atmosphérique (blast),

    Le blast lié à des explosions transmises par l’air («souffle»), entraîne des lésions de l’appareil respiratoire et des hémorragies au niveau de différents viscères. Quand l’explosion est transmise par des «solides» voitures etc..., les lésions sont principalement osseuses.


    3.3. LESIONS SECONDAIRES AUX VARIATIONS DE LA TEMPERATURE

    Une élévation ou une diminution importante et surtout brutale de la température entraîne des altérations tissulaires locales ou générales variables suivant l’âge, la race et le mode de vie.


    3.3.1. L'élévation de la température

    Si elle est généralisée, elle peut entraîner des hyperthermies avec collapsus cardiovasculaire et décès. On a pu observer, sur des séries de nécropsies, des suffusions hémorragiques en particulier dans les poumons et le tube digestif, des foyers de nécrose au niveau du cœur ou du foie, des altérations du SNC et des lésions cutanées. Il n’est pas possible de déterminer le seuil de température ambiante au delà duquel peuvent survenir ces coups de chaleur mais les enfants et les sujets âgés sont particulièrement sujets aux accidents d’hyperthermie généralisée. Si l'élévation de la température est localisée, elle entraîne des lésions plus ou moins étendues le plus souvent cutanées. Il s’agit de brûlures thermiques. Suivant la gravité, et la profondeur (superficielle, intermédiaire et profonde) de l’atteinte, on individualise des degrés de 1 à 3 allant de l’érythème isolé (simple coup de soleil) à la nécrose complète du derme avec escarre et nécessité de greffe. Par ailleurs la surface brûlée conditionnera le pronostic. Les complications peuvent être nombreuses d’ordre circulatoire (hématome, œdème), infectieux ou trophique (sclérose rétractile, chéloïde). Au-delà d’une lésion de 60% de la surface corporelle, les chances de survie chez un adulte sain sont à peu près nulles.
    Les lésions dues à l'électrocution, sont variables, peuvent associer des brûlures thermiques, une atteinte des systèmes de régulation (fibrillation ventriculaire ou paralysie respiratoire) et des hémorragies internes.


    3.3.2. La baisse de la température

    Si l’hypothermie est généralisée, elle peut entraîner la mort. On sait que sous circulation extra corporelle, la température du corps peut être abaissée sans dommage jusqu’à 24°C. En revanche des températures trop basses entraînent une diminution très importante de la température centrale et la survenue d'un épuisement progressif, d'une perte de la volonté, d'une somnolence, d'un coma et du décès. Aucune lésion organique spécifique n’est en général mise en évidence. Quand elle est localisée, la baisse de la température provoque des gelures liées à l’hypothermie et aux perturbations vasculaires qu’elle entraîne. Les lésions siègent le plus souvent au niveau des téguments et débutent par une phase de vasoconstriction entraînant une ischémie et une nécrose (gangrène) nécessitant parfois une amputation.


    3.4. LESIONS SECONDAIRES A DES FORCES MECANIQUES

    Les blessures et les handicaps secondaires sont un problème majeur de santé publique ; les blessures accidentelles représentent la première cause de décès chez le sujet jeune (véhicules automobiles) ; les blessures volontaires (crimes ou suicides), les traumatismes professionnels, les chutes chez les sujet âgés sont également des causes importantes de décès. Suivant l'importance et le type du traumatisme, les lésions sont superficielles, concernant les parties molles, ou associées à des lésions profondes osseuses, viscérales et cérébrales.


    4. LESIONS SECONDAIRES AUX AGENTS CHIMIQUES

    Ce sont les agents toxiques ou médicamenteux et les substances caustiques. Ils peuvent pénétrer dans l'organisme par voie cutanée, par ingestion ou par inhalation. Cette exposition est le plus souvent accidentelle. Par exemple inhalation de corps volatiles provenant de la décomposition par combustion et pyrolyse de matières plastiques qui peut entraîner une trachéo-bronchite aiguë et un œdème pulmonaire.
    Parmi les toxiques et les agents médicamenteux, nous citerons l'alcool, des métaux (mercure, aluminium, plomb), l'arsenic et le paraquat, utilisés dans l'industrie et l'agriculture. Certains produits ont un effet toxique direct sur les cellules, d'autres provoquent des lésions en se comportant comme des antigènes et déclenchent une réponse immune délétère. Les organes atteints sont surtout le SNC, le foie et le rein. En réalité, les mécanismes physiopathologiques sont complexes et les retentissements parfois multiviscéraux : par exemple l’empoisonnement au plomb est dû à l’ingestion, ou à l'inhalation de fumées mais les organes cibles sont le SNC, le rein et les cellules sanguines. A l’inverse, de nombreuses drogues introduites par voie digestive ou parentérale ont comme organe cible le poumon et entraînent des troubles respiratoires.
    Les agents caustiques (soude, eau de javel) entraînent des nécroses par contact avec la peau et les muqueuses, notamment digestives.


    5. PATHOLOGIE IATROGENE ET MEDICAMENTEUSE

    Il s’agit des effets secondaires et non désirés des médicaments administrés à des doses thérapeutiques habituelles (différent des toxicomanies). Ces réactions sont extrêmement fréquentes et en constante augmentation du fait de la multiplication des traitements, de leurs interactions et de l’allongement de l’espérance de vie. Les manifestations cliniques en sont multiples et fonction de l’organe cible dont les principaux sont le poumon, le foie, le rein, la peau et le système nerveux. De nombreuses substances utilisées dans toutes les spécialités médicales ont été incriminées ainsi que toutes les voies d’administration (orale, transcutanée ou intraveineuse). Suivant le mécanisme d’action du ou des produits administrés et leurs interactions potentielles, les manifestations cliniques seront variables. Il s’agit d’un domaine de la pathologie très complexe, avec deux principaux mécanismes physiopathologiques, cytotoxicité directe ou réaction d’hypersensibilité. Il faut savoir qu’aucune présentation clinique n’est vraiment spécifique de tel ou tel médicament et qu’un même médicament peut générer plusieurs types de manifestations pathologiques. Le diagnostic s’appuie principalement sur une anamnèse rigoureuse. L’interrogatoire du patient sur ses conditions de vie professionnelle, familiale ou géographique, ses antécédents pathologiques et surtout ses traitements, leur mode d’administration et leur durée est un pré requis. Plusieurs facteurs favorisent le développement de certaines manifestations comme l’âge (plus grande sensibilité des enfants et des sujets âgés etc.), une insuffisance rénale ou hépatique concomitante, l’association à d’autres agents par exemple pneumotoxique comme la radiothérapie, l’oxygénothérapie ou la Bléomycine, enfin l’existence d’autres maladies sous-jacentes comme une immunodépression.


    Hépathopathie iatrogène aux anti rétroviraux, aspect histologique
    (Envi31)


    Pneumopathie aigue radique, scanner
    (Env32)


    Pneumopathie par oxygénotherapie
    (Env33)


    Fibrose
    (Env34)


    Fibrose
    (Env35)


    Pour le pathologiste, comme pour le clinicien, il s’agit donc d’un diagnostic d’exclusion. Le diagnostic différentiel, suivant la symptomatologie, est en effet très vaste. Par exemple l’élimination d’une étiologie infectieuse ou tumorale est primordiale. Le plus souvent, c’est l’évolution favorable après l’arrêt du traitement incriminé qui constituera, le cas échéant un argument de poids pour un diagnostic le plus souvent rétrospectif.


    6. Conclusion

    Ce chapitre montre l’extrême complexité que peut revêtir la pathologie environnementale et iatrogène et la multiplication des effets délétères. Ceci tient à la très grande diversité des produits et des mécanismes en cause. Les organes cibles et les principales lésions induites doivent donc être connus du pathologiste qui s’attachera à évoquer cette étiologie. la preuve de l'origine de l'affection ne pouvant être apportée que, dans l’idéal, par la guérison après suppression du risque ou par des études épidémiologiques et/ou toxicologiques sur des modèles expérimentaux.

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