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Généralités sur les tumeurs (Chapitre 7)
Auteurs : J.-F. Mosnier, A. Lavergne, J.-F. Emile - Mai 2005


Pre-requis
Programme d’histologie et d’embryologie du premier cycle des études médicales



1. Introduction : Les points essentiels

Le terme de tumeur (synonyme : « néoplasme » ou « néoplasie ») désigne une prolifération cellulaire excessive aboutissant à une masse tissulaire ressemblant plus ou moins au tissu normal homologue (adulte ou embryonnaire), ayant tendance à persister et à croître, témoignant de son autonomie biologique. La classification des tumeurs est fondée sur leur organe ou tissu d’origine, leur type histologique, et leur degré de malignité. Le diagnostic est fondé sur l’histologie, mais fait de plus en plus souvent appel à des techniques complémentaires telles que l’immunohistochimie, la cytogénétique et la biologie moléculaire. L’examen anatomopathologique a pour objectif d’établir le type, le grade histologique et le stade (c’est à dire l’extension) ; ce qui contribue à évaluer le pronostic et à déterminer le traitement le plus approprié pour le patient. La mise en évidence de marqueurs moléculaires au sein des tumeurs, avec des techniques morphologiques ou non, peut permettre une évaluation plus précise de leur pronostic et/ou de leur potentiel de réponse aux traitements.


2. Définition d’une tumeur

Le terme « tumeur » désignait autrefois toute augmentation de volume localisé déformant un organe ou une partie du corps. Elle réunissait des lésions différentes :
  • Des collections liquidiennes collectées dans une cavité préformée
  • Des tuméfactions d’origine inflammatoire (pseudotumeur inflammatoire)
  • Des hypertrophies tissulaires d’origine dystrophique (goitre)
  • Des lésions liées à des désordres d’origine embryologique (dysembryoplasies)
  • La définition actuelle est plus restrictive et repose sur la notion d’homéostasie des tissus.

    Le développement et la croissance d’un tissu ou d’un organe sont conditionnés par des processus complexes permettant la régulation des différentes étapes de la vie d’une cellule : la prolifération, la différenciation, la sénescence et la mort cellulaire programmée. Tous ces phénomènes sont aussi mis en jeu lors du renouvellement des cellules dont la durée de vie est limitée. Au sein d’un tissu, l’équilibre entre ces processus est à l’origine de l’homéostasie tissulaire. Les anomalies de cette homéostasie, par augmentation de la prolifération et/ou diminution de la mort cellulaire, sont à l’origine de l’accumulation des cellules aboutissant à la formation d’une tumeur macroscopiquement visible.

    Le terme de tumeur (synonyme : « néoplasme » ou « néoplasie ») désigne actuellement une prolifération cellulaire excessive aboutissant à une masse tissulaire ressemblant plus ou moins au tissu normal homologue (adulte ou embryonnaire), ayant tendance à persister et à croître, témoignant de son autonomie biologique.

    Cette définition permet de rendre compte de plusieurs des caractères d’une tumeur :

    Prolifération cellulaire excessive
    La prolifération est liée à la multiplication des descendants d’une ou plusieurs cellules anormales. C’est la notion de clonalité. Un clone est un ensemble de cellules dérivées d’une seule cellule initiale.
  • Une tumeur se développant à partir d’un groupe de cellules est dite polyclonale.
  • Une tumeur se développant à partir de quelques cellules est dite oligoclonale.
  • Une tumeur se développant à partir d’une seule cellule est dite monoclonale

  • Masse tissulaire ressemblant plus ou moins à un tissu normal
    Les caractères cytologiques et architecturaux de ce nouveau tissu réalisant un aspect plus ou moins proche de celui du tissu normal homologue adulte ou embryonnaire. Cette ressemblance définit une notion fondamentale : la différenciation tumorale : plus la fonction et la structure tumorales se rapprochent de la fonction et de la structure normales du tissu normal, plus la tumeur est dite différenciée.

    Tendance à persister et à croître
    La prolifération tumorale se poursuit après la disparition du »stimulus » qui lui a donné naissance. La prolifération tumorale est biologiquement autonome

    Le développement des tumeurs résulte d’une succession d’événements génétiques.
    Ces anomalies génétiques s’accumulent généralement en plusieurs années. Au cours de ce processus en plusieurs étapes, le génome des cellules tumorales acquiert des allèles mutants de proto-oncogènes, de gènes suppresseurs de tumeur et de gènes contrôlant directement ou indirectement la prolifération et la mort cellulaire. La conséquence de ces anomalies génétiques est l’acquisition de nouvelles propriétés dont la capacité de générer leurs propres signaux mitogènes, de résister aux signaux externes d’inhibition de la croissance, de proliférer sans limite (immortalisation), d’infiltrer les tissus adjacents et de constituer une néo-vascularisation (angiogénèse).


    3. Composition d’une tumeur

    Le tissu tumoral est constitué
  • De cellules tumorales = cellules prolifératives anormales
  • D’un tissu de soutien (=stroma) fait de cellules et de substance extra-cellulaire dans laquelle passe la vascularisation tumorale. Les cellules du stroma ne présentent pas les anomalies génétiques des cellules tumorales.


  • 3.1. Les types histologiques des tumeurs

    Les différentes composantes de chaque tumeur (cellules tumorales et stroma) peuvent présenter des aspects morphologiques particuliers qui peuvent être regroupés par types histologiques. Les tumeurs sont ainsi classées en fonction de critères histologiques communs, définis par les classifications internationales, éditées par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), et remises à jour régulièrement. La reconnaissance de ces critères et le classement de la tumeur dans le type adéquat sont la base du diagnostic anatomopathologique de toute tumeur.

    En pratique, les tumeurs sont classées en fonction de l’organe dont elles dérivent (ex : sein, foie, rein, os,…), puis en fonction de leur type histologique. Le type histologique correspond à la cellule normale dont la tumeur semble dériver.

    Au sein d’un même organe, les différents types histologiques de tumeur peuvent avoir une évolutivité particulière, un mode d’extension préférentiel et une réponse variable suivant les traitements. Les traitements sont donc adaptés en fonction du type histologique de chaque tumeur. Ainsi, bien que dans certains organes un type de tumeur soit nettement prépondérant (ex : les adénocarcinomes représentent 95 % des tumeurs malignes du sein), un autre type histologique de tumeur (ex : un lymphome ou un angiosarcome) peut s’y développer et nécessitera un traitement radicalement différent. De plus, certains types de tumeurs peuvent être héréditairement transmissibles et justifier une enquête génétique, d’autres sont des maladies professionnelles (exemple : exposition à l’amiante et mésothéliome).

    Remarque : Pour certaines tumeurs découvertes à un stade métastatique, l’organe d’origine (le « primitif ») n’est pas identifiable. Ces tumeurs sont alors classées uniquement en fonction de leur type histologique.


    3.2. La différenciation tumorale

    Le tissu tumoral tend à reproduire la structure et la fonction d’un tissu normal
  • Soit le plus souvent, l’aspect du tissu dont les cellules tumorales sont originaires
  • Soit plus rarement un tissu différent : la tumeur est dite métaplasique. Ex : l’épithélium bronchique est bordé d’un épithélium cylindrique cilié. Les tumeurs bronchiques peuvent être des tumeurs à différenciation glandulaire ou des tumeurs à différenciation malpighienne lorsqu’elles surviennent sur une métaplasie malpighienne de l’épithélium bronchique.

  • La tendance d’une tumeur à ressembler à un tissu normal ou embryonnaire définit la différenciation tumorale. La tumeur est dite :
  • Bien différenciée, lorsqu’elle ressemble nettement et de façon homogène au tissu normal
  • Peu différenciée lorsque la ressemblance est lointaine ou focale
  • Indifférenciée, ou anaplasique (ex : carcinome indifférencié défini comme une tumeur à différenciation épithéliale dont il est impossible de préciser la différenciation glandulaire ou malpighienne)


  • 4. Tumeurs bénignes et malignes

    Contrairement aux tumeurs bénignes, les tumeurs malignes aboutissent spontanément à la mort du patient. Cette distinction importante sur le plan évolutif est fortement corrélée à des critères macroscopiques et histologiques.


    4.1. Les tumeurs bénignes

    Caractères évolutifs
    Les tumeurs bénignes se développent localement et restent cantonnées au tissu dans lequel elles ont pris naissance. Leur croissance est lente. Toutefois, elles peuvent atteindre un volume et un poids importants. Elles ne récidivent pas après ablation chirurgicale, à condition que l’exérèse soit complète. Ces tumeurs ne métastasent jamais. Leur évolution est généralement favorable. Toutefois dans certains cas, elles peuvent être la cause de complications graves voire mortelles, en raison de leur siège ou de désordres métaboliques. Exemples :
    1- un méningiome du trou occipital, situé dans un orifice non expansible, peut avoir une évolution mortelle en provoquant un engagement du tronc cérébral à travers l’orifice occipital.
    2- un adénome parathyroïdien est responsable d’une hyperparathyroïdie et par conséquent d’une hypercalcémie parfois dangereuse

    Caractères macroscopiques
    Il s’agit de tumeurs circonscrites, bien limitées, nettement séparées des tissus avoisinants, parfois même entourées par une capsule (coque faite de tissu conjonctif). Cette limitation explique la facilité de l’exérèse chirurgicale et la possibilité d’une exérèse limitée à la seule tumeur. (ex : adénofibrome du sein, léiomyome de l’utérus)

    Caractères histologiques
    Le tissu tumoral reproduit de très près la structure du tissu initial (tumeur différenciée). Les cellules ont une morphologie normale et ne présentent aucun caractère de malignité.
    Il n’y a pas d’envahissement des tissus voisins. Les tumeurs bénignes refoulent sans les détruire les tissus sains de voisinage : elles sont expansives. (ex : adénome du foie).


    4.2. Les tumeurs malignes

    Les caractères des tumeurs malignes ou cancers s’opposent point par point à ceux des tumeurs bénignes.

    Caractères évolutifs
    Les tumeurs malignes ont habituellement une croissance rapide. Elles donnent naissance à une dissémination tumorale à distance (surtout par voie lymphatique et sanguine) avec éclosion et développement de tumeurs secondaires dans d’autres viscères : les métastases. Les tumeurs malignes ont tendance à récidiver après éradication locale. L’évolution, en dehors des traitements se fait spontanément vers la mort.

    Caractères macroscopiques
    Les tumeurs malignes sont mal limitées, non encapsulées ; elles détruisent et envahissent l’organe dans lequel elles ont pris naissance, ainsi que les organes de voisinage. Leurs contours sont irréguliers. Les foyers de nécrose et d’hémorragie sont habituels.

    Caractères histologiques
    Les cellules tumorales malignes présentent habituellement des caractères anormaux (caractères cytologiques de malignité). Le tissu tumoral est plus ou moins différencié. Il « caricature » le tissu normal orthologue.

    Schéma récapitulatif tumeur bénignes/malignes

    Tumeurs bénignes
    Tumeurs malignes
    Bien limitée
    Mal limitée
    Encapsulée
    Non encapsulée
    Histologiquement semblable au tissu d’origine (bien différenciée)
    Plus ou moins semblable au tissu d’origine
    Cellules régulières
    Cellules irrégulières (cellules cancéreuses)
    Croissance lente
    Croissance rapide
    Refoulement sans destruction des tissus voisins
    Envahissement des tissus voisins
    Pas de récidive locale après exérèse complète
    Exérèse complète difficile. Récidive possible après exérèse supposée complète
    Pas de métastase
    Métastase



    4.3. Limites de la distinction bénin/malin

    Les caractères opposant les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes constituent un schéma valable dans la plupart des cas. Toutefois, il est des cas où les critères morphologiques ne correspondent pas à l’évolution.

    Continuum entre certaines tumeurs bénignes et tumeurs malignes : adénomes coliques et adénocarcinomes coliques, tumeurs urothéliales papillaires, astrocytomes, tumeurs papillaires du rein. Ce continuum appelé « progression tumorale » correspond à l’acquisition progressive par la tumeur d’un phénotype de malignité, d’anomalies chromosomiques et géniques en nombre croissant.

    Tumeurs d’agressivité locale : Caractères histologiques bénins contrastant avec une infiltration des tissus avoisinants et une tendance à la récidive en raison des difficultés de l’exérèse. (ex : les fibromatoses)

    Tumeur à malignité locale : tumeur dont les caractères histologiques et macroscopiques sont malins mais dont l’agressivité est locale. Le pronostic est plus favorable que ne le laisserait supposer le caractère infiltrant de la tumeur. (ex: carcinome basocellulaire de la peau.

    Les critères macroscopiques et microscopiques d’une tumeur ne permettent parfois pas d’en affirmer la nature bénigne ou maligne (ex : tumeurs endocrines bien différenciées). Dans certains cas, cette nature maligne ne peut être affirmée que par la survenue de métastases (ex : corticosurrénalome).


    5. Nomenclature des tumeurs

    Depuis le XIXème siècle, les tumeurs sont classées selon leur localisation initiale et leur aspect morphologique et microscopique. Le typage des tumeurs est fondé sur le tissu normal dont elles semblent dériver, et leur caractère bénin ou malin. Cette classification s’aide maintenant des techniques d’immunohistochimie, de cytogénétique et de biologie moléculaire (détection d’anomalies génétiques spécifiques d’un type tumoral).

    La nomenclature suit une terminologie précise. Un nom de tumeur se compose d’une racine et d’un suffixe et peut être associé à un adjectif. La racine définit la différenciation (adéno désigne une tumeur glandulaire, rhabdomyo une tumeur musculaire striée, leiomyo une tumeur musculaire lisse ….)

    Le suffixe -ome est utilisé pour nommer les tumeurs bénignes (adénome, rhabdomyome, leiomyome ….). Il existe cependant des exceptions (ex : les lymphomes et les mélanomes sont des tumeurs malignes).
    Le suffixe -matose désigne la présence de tumeurs multiples ou diffuses (angiomatose, leiomyomatose, adénomatose).
    Le terme « carcinome » désigne une tumeur maligne épithéliale (exemple adénocarcinome). Le terme « sarcome » désigne une tumeur maligne conjonctive (exemple rhabdomyosarcome). Le suffixe « blastome » désigne une tumeur embryonnaire (exemple néphroblastome ou neuroblastome).


    Classification de quelques tumeurs épithéliales

    Cellule ou tissu d’origine
    Tumeur bénigne
    Tumeur maligne
    Epithélium malpighien
    Papillome malpighien
    Carcinome épidermoïde
    Epithélium transitionnel
    Papillome transitionnel
    Carcinome transitionnel
    Epithélium glandulaire
    Adénome
    Adénocarcinome


    Classification de quelques tumeurs conjonctives

    Cellule ou tissu d’origine
    Tumeur bénigne
    Tumeur maligne
    Fibroblastes
    Fibrome
    Fibrosarcome
    Cellules musculaires lisses
    Leiomyome
    Leiomyosarcome
    Cellules musculaires striées
    Rhabdomyome
    Rhabdomyosarcome
    Adipocytes
    Lipome
    Liposarcome
    Cellules endothéliales
    Angiome
    Angiosarcome
    Cellules cartilagineuses
    Chondrome
    Chondrosarcome
    Cellules osseuses
    Ostéome
    Ostéosarcome


    Classification de quelques tumeurs des tissus hématopoïétiques


    Cellule ou tissu d’origine
    Tumeur bénigne
    Tumeur maligne
    Lymphocytes

    Syndromes lympho-prolifératifs
    Lymphomes non Hodgkiniens
    Myéloïdes

    Syndromes myéloprolifératifs


    Classification de quelques tumeurs dérivées d’autres tissus

    Cellule ou tissu d’origine
    Tumeur bénigne
    Tumeur maligne
    mélanocyte
    Naevus naevo-cellulaire
    mélanome
    mésothélium
    Mésothéliome bénin
    Mésothéliome malin
    Tissu méningé
    Méningiome

    Nerf périphérique
    Schwannome
    Tumeur maligne des gaines nerveuses périphériques
    Cellules gliales
    astrocytome




    Classification des tumeurs du tissu germinal et des annexes embryonnaires

    Cellule ou tissu d’origine
    Tumeur bénigne
    Tumeur maligne
    Gonies

    Séminome
    Sac vitellin

    Tumeur du sac vitellin
    Placenta
    Mole hydatiforme
    Choriocarcinome
    Disque embryonnaire

    Carcinome embryonnaire
    Complexes (pluritissulaire)
    Tératome mature
    Tératome immature (malin)


    Classification de quelques tumeurs du blastème embryonnaire

    Tissu embryonnaire
    Tumeur bénigne
    Tumeur maligne
    Nerveux
    Renal
    hépatique

    Neuroblastome
    Néphroblastome
    Hépatoblastome






    6. Evaluation du pronostic des cancers

    La classification des tumeurs en fonction de l’organe d’origine et de leur type histologique fournit des informations importantes pour évaluer leur pronostic. Toutefois, d’autres paramètres permettent de préciser le potentiel évolutif. Il s’agit du degré de différenciation (grade) et du degré d’extension (stade) de la tumeur, ainsi que dans certains cas de marqueurs moléculaires..


    6.1. Le grade

    Le grade histopronostic d’un cancer se fonde sur des critères tels le degré de différenciation tumorale, l’activité, le degré d’atypies cyto-nucléaires ou l’extension de la nécrose. Ils varient pour chaque type de tumeur.
    Exemple : le score de Scarff-Bloom-Richardson des adénocarcinomes mammaires prend en compte 3 variables : la différenciation glandulaire, les atypies cyto-nucléaires et le nombre de mitoses (comptées sur 10 champs de fort grossissement).


    6.2. Le stade

    Le stade (ou degré d’extension) des cancers se fonde sur la taille de la tumeur primitive et/ou son extension aux tissus et organes de voisinage (T), l’importance de la dissémination aux ganglions lymphatiques régionaux (N) et la présence ou l’absence de métastases (M).

    Le système TNM est actuellement le plus communément utilisé dans le monde. Chacune de ces trois lettres est suivie d’un chiffre variant de 0 (absent) à 4, ou d’un X en cas d’impossibilité d’évaluation. Le score est précédé de la lettre c si l’évaluation du stade est clinique ou de la lettre p si elle est faite par un pathologiste (ex : adénocarcinome colique stade pT2N2MX, le pathologiste a détecté une infiltration tumorale de la musculeuse et de plus de 3 ganglions, mais ignore s’il existe des métastases à distance). Le score TNM permet ensuite de déterminer le stade (ex : adénocarcinome colique T3N0M0 = stade IIA, ou T3N1M0 = stade IIIB).

    Après une résection chirurgicale, le stade d’une tumeur doit être complété par une évaluation de la qualité de la résection, qui est exprimée par la lettre R, suivie des chiffres 0 (exérèse complète, 1 (envahissement microscopique des limites) ou 2 (envahissement macroscopique des limites).

    Si l’évaluation du stade est faite après un traitement (ex radio- ou chimiothérapie, le score TNM est précédé de la lettre y (ex : adénocarcinome rectal réséqué après radiothérapie ypT0N1MX)

    EN SAVOIR PLUS sur le Stade TNM


    6.3. Les marqueurs pronostiques

    Le développement de nouvelles techniques, telles l’immunohistochimie, la cytométrie en flux, l’hybridation in situ en fluorescence (FISH), la biologie moléculaire, a permis de découvrir la valeur pronostique de certaines molécules, dont l’anomalie d’expression ou les altérations sont détectables au sein des tumeurs. Les exemples sont chaque jour plus nombreux. Ces marqueurs permettent soit de préciser le pronostic spontané, soit de prévoir une réponse à un traitement.

    EN SAVOIR PLUS sur les marqueurs


    7. Méthodes diagnostiques des tumeurs

    L’étude anatomo-pathologique a pour but de préciser 1) la nature histologique de la tumeur, 2) son agressivité potentielle, 3) son pronostic et 4) sa capacité à répondre à des traitements de plus en plus spécifiques


    7.1. Diagnostic morphologique


    Le diagnostic cyto- ou histologique nécessite de disposer d’échantillons de bonne qualité, représentatifs de la tumeur et n’ayant pas subi d’altérations pendant leur prélèvement ou leur transport. Les différents modes de prélèvements sont détaillés dans le chapitre 1.

    L’examen des coupes histologiques colorées à l’HES constitue la base du diagnostic anatomopathologique (typage histologique, grade, stade, limites). De nombreuses techniques complémentaires, morphologiques ou non, peuvent être utilisées pour confirmer ou préciser le diagnostic. D’autres colorations permettant la mise en évidence de particularités des cellules tumorales (ex : mucosécrétion avec le bleu alcian) ou du stroma (ex : trame réticulinique avec le Gordon-Sweet) sont souvent utiles au diagnostic.

    L’immunohistochimie, avec des anticorps mono-ou polyclonaux, est fréquemment utilisée en pathologie tumorale. L’utilisation de combinaisons d’anticorps dont le choix est orienté par l’étude histologique permet de préciser dans la plupart des cas la nature des tumeurs peu différenciées et l’origine primitive des métastases.
  • Des anticorps permettent de déterminer la nature des filaments intermédiaires du cytosquelette des cellules. Ces filaments ont une répartition spécifique au sein des grands types de cellules : filaments de cytokératine dans les cellules épithéliales, filaments de vimentine dans les cellules conjonctives, filaments de desmine dans les cellules musculaires, neurofilaments dans les cellules nerveuses … Ainsi un carcinome est habituellement cytokératine positif et vimentine négatif, alors qu’un sarcome a le phénotype inverse.
  • Les marqueurs de surface sont aussi spécifiques de types cellulaires : antigène pan leucocytaire (leucocytes), antigène épithélial de membrane (cellules épithéliales), Neural Cell Adhesion Molecule (NCAM)(cellules nerveuses et neuro-endocrines) ….
  • Des marqueurs cytoplasmiques correspondant à des produits de sécrétion ou des molécules fonctionnelles sont aussi exploitées : mucines (adénocarcinomes), chromogranine (cellules neuro-endorines), HMB45 (mélanocytes), thyroglobuline (thyroïde) ….
  • Les marqueurs pronostiques ont été abordés dans le chapitre précédent.
    Des anticorps dirigés contre des molécules ayant une valeur pronostique ou thérapeutique sont de plus en plus utilisés. Ainsi, la quantification des récepteurs hormonaux dans les noyaux des cellules tumorales de l’adénocarcinome du sein renseigne sur la possibilité de donner un traitement anti-hormonal à la patiente.


    7.2. Techniques non morphologiques

    Les techniques de biologie moléculaire ont une valeur diagnostique et pronostique dans certaines tumeurs malignes, et peuvent également aider à dépister la maladie résiduelle après traitement ou à diagnostiquer une prédisposition héréditaire à développer un cancer.

    La clonalité d’une tumeur peut être établie par la mise en évidence du réarrangement clonal des gènes codant pour les immunoglobulines ou pour le récepteur de cellules T (pour les lymphomes) ou par la mise en évidence d’une inactivation clonale du chromosome X (chez les femmes).

    Les anomalies génétiques apparaissent successivement au cours de la croissance d’une tumeur. Certaines de ces anomalies sont récurrentes, c’est à dire que le même type d’anomalie survient avec une fréquence élevée dans un type de tumeur donné. La détection de ces anomalies peut présenter un intérêt diagnostique ou pronostique.
    . Les réarrangements chromosomiques peuvent aider au typage des lymphomes (ex : t(14 ;18) des lymphomes folliculaires, t(8 ;14) des lymphomes de Burkit, t(2 ;5) des lymphomes anaplasiques), des sarcomes (ex : t(X ;18) des synovialosarcomes) ou des tumeurs pédiatriques.
  • Les instabilités chromosomiques exemple la recherche de l’isochromosome 17q dans les médulloblastomes.
  • L’instabilité génétique est liée à une anomalie de gènes de réparation de l’ADN. Elle peut être associée à des formes familiales d’adénocarcinomes coliques, et est associée à un meilleur pronostic par rapport à une tumeur sporadique de même stade.
  • Les amplifications géniques peuvent avoir une valeur pronostique (ex : mauvais pronostic des neuroblastomes ayant une amplification de c-myc).
  • Les mutations d’un gène peuvent être assez spécifiques d’une tumeur (ex : gène KIT pour les tumeurs stromales digestives).


  • 7.3. Stratégie diagnostique

    L’objectif de la prise en charge médicale d’un patient cancéreux est de le traiter le mieux possible, et au moindre coût. Dans la grande majorité des cas, un diagnostic anatomopathologique, avec au minimum un typage de la tumeur, est nécessaire avant le traitement. Toutefois, ceci nécessite le plus souvent un geste invasif qu’il faut mettre en balance avec les risques et l’intérêt pour le patient. Ainsi, chez un patient cirrhotique présentant de volumineux nodules hépatiques et une élévation importante du taux sérique d’alphafoetoprotéine, le diagnostic de carcinome hépatocellulaire est pratiquement certain, et le désagrément et le risque d’une biopsie de confirmation histologique ne sont pas compensés par le bénéfice escompté pour le patient.


    7.3.1. Les types de prélèvements

    Le choix du type de prélèvement est discuté en fonction notamment du patient (état général, antécédents, urgence, souhaits) et des hypothèses diagnostiques, et des possibilités thérapeutiques.

    Les prélèvements cytologiques (ex : frottis de lésions cutanéomuqueuses, aspirations bronchiques, cytoponction d’organes profonds) sont les moins invasifs. Bien que les informations qu’ils apportent soient souvent incomplètes, elles peuvent être rapidement obtenues, et sont souvent utiles pour déterminer le geste le plus approprié pour la suite de la démarche diagnostique (biopsie, chirurgie, chimiothérapie première,…)

    Les biopsies par voies endoscopiques sont assez peu invasives et permettent souvent un diagnostic (ex : typage d’une tumeur bronchique, gastrique ou colique). Le résultat est fiable et l’ensemble du traitement peut être fondé dessus (ex : lymphome gastrique, carcinome bronchique à petites cellules, adénocarcinome colique).

    Les biopsies d’organes profonds constituent une alternative pour les organes pleins (ex : nodule hépatique ou pancréatique).

    Les prélèvements chirurgicaux sont les plus invasifs. Il faut toutefois encore distinguer les prélèvements à visée uniquement diagnostique (qui peuvent être de petite taille, ex : biopsie ganglionnaire ou médiastinale) et les résections à but thérapeutique. Ce sont ces derniers prélèvements qui fourniront le plus d’informations (ex : le stade d’un adénocarcinome colique dans une iléo-colectomie).


    7.3.2. Collaboration au sein de l’équipe médicale

    Le médecin qui prescrit ou effectue un prélèvement en vue d’un examen anatomo-pathologique doit toujours garder à l’esprit que celui-ci doit permettre de faire un diagnostic. Ce prélèvement doit donc être :
  • aussi représentatif que possible de la tumeur,
  • acheminé dans les conditions appropriées, c’est à dire soit dans du fixateur si ce médecin est certain qu’un fragment tumoral frais ne sera pas nécessaire, soit à l’état frais (transport en moins de 30 mn et en atmosphère humide) ;
  • associé à des informations cliniques qui permettront au pathologiste de le redistribuer pour des techniques appropriées (ex : biologie moléculaire, caryotype,…).
  • En cas de doute, il est souvent utile de discuter avec le pathologiste concerné avant d’effectuer le prélèvement.

    Après avoir fait une synthèse des lésions macro- et microscopiques le pathologique confronte ses conclusions avec les données cliniques, radiologiques et biologiques afin d’établir un diagnostic définitif.


    8. En savoir plus


    8.1. Stade TNM

    N0 indique l’absence et un autre chiffre signifie la présence d’un envahissement ganglionnaire régional. En fonction des organes, la signification de ce chiffre peut varier :
  • Pancréas : N1 = envahissement ganglionnaire régional
  • Estomac : N1à N3 idem, mais le chiffre augmente en fonction du nombre de ganglions envahis
  • Canal anal : N1 à N3 idem, mais le chiffre change en fonction de la localisation des ganglions envahis

  • M0 signifie l’absence de métastases à distance tandis que M1 (et parfois M2) traduisent la présence de métastases à distance (avec parfois une appréciation de leur nombre).

    Exemple : la classification TNM des cancers du colon

    Le niveau d’infiltration de la tumeur dans la paroi colique détermine le T
  • Tis : l’infiltration, si elle existe, ne dépasse pas la musculaire muqueuse
  • T1 : infiltration de la sous muqueuse
  • T2 : infiltration de la musculeuse
  • T3 : infiltration de la sous séreuse
  • T4 : infiltration de la séreuse ou d’un organe de voisinage

  • Le nombre de ganglions régionaux envahis détermine le N
  • N0 : pas de ganglion envahi
  • N1 : de 1 à 3 ganglions régionaux envahis
  • N2 : plus de 3 ganglions régionaux envahis

  • La présence de métastases à distance détermine le M
  • M0 : pas de métastase à distance
  • M1 : présence de métastase (s) à distance quelqu’en soit le nombre


  • 8.2. Exemples de marqueurs

    Exemples de marqueurs pronostiques :
  • Immunohistochimie : L’expression de Bcl2 est corrélée à un mauvais pronostic des lymphomes B diffus à grandes cellules. L’expression de ALK est corrélée à un bon pronostic des lymphomes T anaplasiques.
  • Cytométrie en flux : l’aneuploïdie est associée à un mauvais pronostic dans beaucoup de tumeurs

  • Exemples de marqueurs de sensibilité à un traitement :
  • Immunohistochimie : l’expression des récepteurs à l’oestradiol et à la progestérone dans les adénocarcinomes du sein (traitement anti œstrogène).
  • FISH : l’absence d’amplification de Her2 est corrélée à une absence de réponse au traitement par l’herceptine dans les adénocarcinomes du sein.
  • Biologie moléculaire : la présence d’une mutation de KIT est corrélée à une bonne réponse au traitement par l’Imatinib dans les tumeurs stromales digestives.


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